ФОРМА 315
Департамент социального развития Ханты-Мансийского
автономного округа – Югры
Руководителю КУ «Центр социальных выплат Югры» (филиала) в городе Нижневартовске
ЗАЯВЛЕНИЕ
на назначение государственной социальной помощи
1.Индивидуальные сведения о заявителе:
Ф. И.О. заявителя
Адрес (регистрация по паспорту)
Фактическое проживание Телефон _____________________
Данные паспорта или иного документа, удостоверяющего личность: серия номер кем выдан дата выдачи
Место работы_____________________________________________________________________________________________
должность________________________________________________________________________________________________
Безработный, стою в центре занятости с ______________________________________________________________________
Не работаю с _____________________________________________________________________________________________
2. Сведения о составе семьи (совместно проживающие члены семьи, ведущие совместное хозяйство):
В состав моей семьи входят:
№ п/п | ФИО члена семьи | Дата рождения | степень родства | вид регистрации ( место жительства, временная регистрация), дата регистрации | Дополнительные сведения (неработающий пенсионер, предприниматель, работает, безработный, студент, учащийся, посещает д/сад и т. д., с указанием места работы, дата увольнения, место учебы) |
1 | |||||
2 | |||||
3 | |||||
4 | |||||
5 |
Категория семьи _______________________________________________________________________
( многодетная семья; семья, потерявшая кормильца; семья одинокой матери; семья, имеющая инвалида; одинокий гражданин и др.)
Льготные категории членов семьи_________________________________________________________________________
( указать ФИО члена семьи, его льготную категорию: ветеран труда, инвалид,
____________________________________________________________________________________________________
участник войны, и т. д. , № удостоверения)
______________________________________________________________________
Данные о получении Вами и членами Вашей семьи мер социальной поддержки в соответствии с действующим законодательством (компенсации на ЖКУ и междугородный проезд; ЕДВ; обеспечение лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения; санаторно-курортным лечением; зубопротезирование__________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
др._______________________________________________________________________________________________________
3.Имущественное положение семьи:
1.ФИО квартиросъемщика (собственника)_______________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
2. Жилье _________________________________________________________________________________________________
(государственное, муниципальное, собственное, частный дом, общежитие, снимаемое, и т. д.)
3.Количество комнат ___________________, Общая площадь_________________________
4.Имеется ли у членов семьи недвижимость:
-квартира, в том числе в другом регионе, ее адрес______________________________________________________________
-дом ____________________________________________________________________________________________________
-дачный участок, кол-во соток_______________________________________________________________________________
-гараж___________________________________________________________________________________________________
-подсобное хозяйство_______________________________________________________________________________________
(указать его наличие )
5. Наличие транспортных средств____________________________________________________________________________
( автомобиль, его марка, год выпуска, мотоцикл, буран, и т. д.)
____________________________________________________________________________________________________
4. Информация о безработных членах семьи:
(Указываются сведения о всех трудоспособных членах семьи в возрасте от 16 до 55 лет – женщины и до 60 лет - мужчины, которые в настоящее время не имеют работы)
ФИО безработного______________________________________________________________________________________
дата и причина увольнения_________________________________________________________________________________
период, в течение какого времени является безработным_______________________________________________________
причина безработицы______________________________________________________________________________________
состоит ли на учете в центре занятости(с какого времени)_______________________________________________________
существует ли возможность трудоустройства в настоящее время_________________________________________________
состоял ли ранее на учете в Центре занятости__________________________________________________________________
принимал ли самостоятельные действия по трудоустройству (временные заработки, обращения на предприятия, индивидуальная трудовая деятельность и др.___________________________________________________________________
ФИО безработного________________________________________________________________________________________
дата и причина увольнения__________________________________________________________________________________
период, в течение какого времени является безработным________________________________________________________
причина безработицы______________________________________________________________________________________
состоит ли на учете в центре занятости(с какого времени)________________________________________________________
существует ли возможность трудоустройства в настоящее время__________________________________________________
состоял ли ранее на учете в Центре занятости___________________________________________
принимал ли самостоятельные действия по трудоустройству (временные заработки, обращения на предприятия, индивидуальная трудовая деятельность и др.___________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
5. Сведения о всех видах доходов членов семьи за 3 последние месяца: (доходы указываются в графе того члена семьи, кто получает данный вид дохода) (в рублях)
№ п/п | вид полученного дохода | ФИО заявителя | ФИО члена семь, получающего доход | ФИО члена семьи, получающего доход | ФИО члена семьи, получающего доход |
1 | Доходы, полученные от трудовой деятельности (начисленная заработная плата, доходы от предпринимательской деятельности) | ||||
2. | Пенсия (вид пенсии) _____________________ | ||||
3. | Дополнительная пенсия, негосударственная пенсия, | ||||
4 | Пособие по безработице, материальная помощь и иные выплаты безработным гражданам | ||||
5 | Детское пособие, пособие по уходу за ребенком, пособие при рождении, опекунское пособие | ||||
6 | Стипендия | ||||
7 | Субсидия на жилье | ||||
8 | Алименты | ||||
9 | Денежный эквивалент льгот | ||||
10 | Доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) недвижимости (земельных участков, домов, квартир, дач, гаражей), транспортных средств | ||||
11 | Доходы от реализации продукции личного подсобного хозяйства, от сдачи дикоросов (грибов, ягод), рыбы | ||||
12 | Иные доходы (указать вид дохода) | ||||
13 | |||||
14 | |||||
Итого: _____________ (сумма дохода семьи) |
Единовременная помощь, выделенная в текущем году __________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
В чем нуждается семья____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Имеющиеся проблемы ( трудности)__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Прошу рассмотреть вопрос о назначении государственной социальной помощи моей семье в виде:
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
· Я, нижеподписавшийся ____________________________________, подтверждаю, что вся представленная здесь информация является полной и точной. Я принимаю и несу ответственность в соответствии с законодательными актами Российской Федерации за представление ложных или неполных сведений. Настоящим я подтверждаю, что мне известно о том, что любое представление ложной информации может быть поводом для прекращения выплаты заявленной социальной помощи.
С условиями налогообложения государственной социальной помощи ознакомлен(а) ________________________________
С условиями предоставления государственной социальной помощи ознакомлен(а)__________________________________
Прошу перечислять причитающуюся мне сумму государственной социальной помощи на счет:
_________________________________________________________________________________________________________
(номер счета отделения Сберегательного банка РФ, номер счета почтового отделения, реквизиты иных кредитных учреждений)
« ___» ______________ 20___ г. Подпись заявителя_______________________________
Документы приняты « ___» ______________ 20___ г. _____________________________
(подпись лица, принявшего документы)
--
Расписка о принятии документов
Документы на назначение государственной социальной помощи
гр.______________________________________________________________________________________________________
в количестве________________ штук приняты «» г., вх.№_____________________________
В том числе (перечень документов с указанием их наименования, реквизитов, кол-во экземпляров каждого из представленных документов):
1._______________________________________________________________________________________________________
2._______________________________________________________________________________________________________
3._______________________________________________________________________________________________________
4._______________________________________________________________________________________________________
5._______________________________________________________________________________________________________
6._______________________________________________________________________________________________________
Срок вынесения решения о назначении государственной социальной помощи ______________________________________
Документы принял:
______________________, тел._____________________
Фамилия, имя, отчество исполнителя, контактный телефон
