Заявление о назначении ежемесячного пособия студенческим семьям, имеющим детей

Руководителю уполномоченного

государственного учреждения Омской области, находящегося в ведении Министерства труда и социального развития Омской области

ЗАЯВЛЕНИЕ

о назначении ежемесячного пособия студенческим семьям, имеющим детей

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу:__________________________________________________

___________________________________________________________________________,

(указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания и номер телефона)

дата регистрации ____________, предыдущее место жительства:____________________

___________________________________________________________________________.

(почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания)

прошу назначить мне ежемесячное пособие студенческим семьям, имеющим детей (далее – пособие). Совместно со мной проживает ребенок:________________________ __________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка)

Обучаюсь в __________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

(наименование образовательного учреждения и форма обучения)

период обучения: с __________________ по _____________________.

Другой родитель ребенка обучается в ____________________________________

__________________________________________________________________________,

(наименование образовательного учреждения и форма обучения)

период обучения: с __________________ по _____________________.

Период получения пособия в других уполномоченных государственных учреждениях Омской области, находящихся в ведении Министерства труда и социального развития Омской области:

с ______________ 20__ года по ______________ 20__ года в __________________

__________________________________________________________________________;

(наименование уполномоченного государственного учреждения Омской области, находящегося в ведении Министерства труда и социального развития Омской области)

с ______________ 20__ года по ______________ 20__ года в __________________

__________________________________________________________________________.

(наименование уполномоченного государственного учреждения Омской области, находящегося в ведении Министерства труда и социального развития Омской области)

С отцом (матерью) ребенка состою в браке (не состою в браке) (нужное подчеркнуть).

Сведения о другом родителе:

С размером, условиями и порядком назначения и выплаты пособия ознакомлен (а). Пособие мне и (или) другому родителю не назначено и не выплачивается. Родительских прав не лишен (а) (в родительских правах не ограничен (а)). Ребенок на полном государственном обеспечении не находится. Места жительства за пределами Омской области не имею.

Предупрежден (а) об обязанности извещать уполномоченное государственное учреждение Омской области, находящееся в ведении Министерства труда и социального развития Омской области, назначившее пособие, не позднее чем в месячный срок о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение его выплаты, в том числе: прекращении мною и (или) другим родителем обучения в образовательных учреждениях высшего (среднего) профессионального образования, расположенных на территории Омской области, или изменении формы обучения в указанных учреждениях, прекращении совместного проживания ребенка со мной, помещении ребенка на полное государственное обеспечение, лишении (ограничении) родительских прав, регистрации брака с лицом, являющимся отцом (матерью) ребенка, перемене места жительства, назначении пособия другим уполномоченным государственным учреждением Омской области, находящимся в ведении Министерства труда и социального развития Омской области.

Уведомление о назначении пособия прошу выслать (не высылать) (нужное подчеркнуть).

Пособие прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):

1) организацию почтовой связи;

2) банковскую организацию.

Сообщаю реквизиты моего счета для перечисления пособия:

№ счета __________________________________________________________________

в филиале №________________ отделения банка ________________________________

(наименование банковской организации)

"___" _______________ 20___ г. Подпись заявителя _______________

Настоящим подтверждаю, что вся представленная информация является полной и достоверной.

Настоящим заявлением выражаю согласие Министерству труда и социального развития Омской области, расположенному по адресу: , уполномоченному государственному учреждению Омской области, находящемуся в ведении Министерства труда и социального развития Омской области, расположенному по адресу:____________________________________________, на обработку содержащихся в нем персональных данных, т. е. их сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение в целях получения государственных и муниципальных услуг.

Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.

____________ _____________________________ ______________________________

(дата) (фамилия, инициалы заявителя) (подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления: ________________

Дата приема заявления: "____" _______ 20__г. Подпись специалиста _______________