ЗАЯВЛЕНИЕ
на страхование гражданской ответственности членов саморегулируемых организаций в области архитектурно-строительного проектирования объектов капитального строительства
(приложение к Договору страхования (Полису) Серия 177 № хххххххх-хххххххххх-ддммгг от дд. мм. гг)
I. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ |
1. Заявитель:
Наименование юридического лица | |||
В лице (должность, ФИО): | |||
Действующего на основании: | |||
Ф. И.О. индивидуального предпринимателя (ИП) | |||
Паспортные данные ИП | |||
Адрес места нахождения и регистрации: | |||
Контактный телефон | Факс: | ||
Адрес электронной почты | |||
Банковские реквизиты: | |||
ОГРН: | |||
ИНН: |
Просит заключить договор (полис) страхования на основании Правил страхования гражданской ответственности членов саморегулируемых организаций в области инженерный изысканий, архитектурно-строительного проектирования, строительства, реконструкции, капитального ремонта объектов капитального строительства (типовых (единых)) № 000, следующего лица (далее - Застрахованного лица) (Если заявляется страхование гражданской ответственности за вред, причинённый Заявителем, то следующий пункт не заполняется. Если заявляется страхование гражданской ответственности нескольких Застрахованных лиц, то информация прилагается на отдельном листе):
2. Застрахованное лицо:
Наименование юридического лица | |||
Ф. И.О. индивидуального предпринимателя | |||
ИНН | |||
Адрес места нахождения и регистрации: | |||
Контактный телефон | Факс: | ||
Адрес электронной почты | |||
Банковские реквизиты: | |||
ИНН: |
3. Заявляемая страховая защита:
3.1. Перечень видов работ по архитектурно-строительному проектированию (в соответствие с утверждённым Министерством регионального развития РФ перечнем), гражданскую ответственность за причинение вреда Третьим лицам вследствие недостатков при выполнении которых предлагается застраховать: Приложение к Заявлению на страхование.
3. 2. Страховые суммы и франшизы | Страховая сумма | Франшиза |
рубли | рубли | |
По договору страхования (полису), всего | ||
в т. ч. а) по ответственности за вред жизни и здоровью третьих лиц | ||
б) по ответственности за вред имуществу третьих лиц | ||
На один страховой случай | ||
На одного пострадавшего | ||
На возмещение вреда окружающей среде | ||
в т. ч. на ликвидацию прямых последствий вреда окружающей среде | ||
На проведение независимой экспертизы | ||
На судебные расходы | ||
3.3. Срок страхования | с | по |
Срок страхования по Договору страхования (Полису) | ||
Период страхования (без учёта Ретроактивной даты и Расширенного периода) | ||
Ретроактивный период | ||
Расширенный период |
II. Сведения о лице, гражданская ответственность которого заявляется на страхование |
4. Дата создания (регистрации) юридического лица или индивидуального предпринимателя - лица, гражданская ответственность которого заявляется на страхование:дд. мм. гг | |||||||||
5. Является ли выполнение работ по архитектурно-строительному проектированию основным видом деятельности лица, гражданская ответственность которого заявляется на страхование | ДА НЕТ | ||||||||
6. Наименование саморегулируемой организации, в которой лицо, гражданская ответственность которого заявляется на страхование, состоит или собирается стать | |||||||||
7. Имеет ли лицо, ответственность которого заявляется на страхование, выданное саморегулируемой организацией Свидетельство о допуске к работам Если «ДА», указать номер, дату, кем выдан: | ДА НЕТ | ||||||||
| |||||||||
8. Выручка от выполнения работ по архитектурно-строительному проектированию лица, гражданская ответственность которого заявляется на страхование, за календарный год (в руб.): | |||||||||
По балансу за прошедший год | Оценочно за текущий год | Оценочно за следующий год | |||||||
9. Число сотрудников организации лица, гражданская ответственность которого заявляется на страхование (при необходимости, дайте информацию на отдельном листе): | |||||||||
Всего | в т. ч. руководителей | ИТР | рабочих | прочих | |||||
10. Сведения о руководителях организации – лица, гражданская ответственность которого заявляется на страхование (при необходимости, дайте информацию на отдельном листе):
ФИО | Образование | № диплома | Должность | Стаж работы | |
по специальности | в должности | ||||
11. Сведения о специалистах организации – лица, гражданская ответственность которого заявляется на страхование (при необходимости, дайте информацию на отдельном листе):
ФИО | Образование | № диплома | Должность | Стаж работы | |
по специальности | в должности | ||||
12. Сведения о соотношениях объёмов выполняемых работ (по трудозатратам) лица, гражданская ответственность которого заявляется на страхование, за последние 5 лет (при необходимости, дайте информацию на отдельном листе):
Проектирование зданий и сооружений I уровня ответственности | % | Проектирование зданий и сооружений III уровня ответственности | % |
Проектирование зданий и сооружений II уровня ответственности | % | Разработка отдельных разделов проектной документации на строительство зданий, сооружений | % |
Всего: | 100% | ||
в том числе: | |||
Генеральные планы | % | Трубопроводы, станции и базы | % |
Жилые здания до 25 этажей | % | Отопление, вентиляция, кондиционирование | % |
Жилые здания свыше 25 этажей | % | Водоснабжение и канализация | % |
Общественные здания | % | Теплоснабжение | % |
Производственные здания | % | Газоснабжение | % |
Железные дороги | % | Холодоснабжение | % |
Автомобильные дороги, аэродромы | % | Электроснабжение до 110 кВ включительно | % |
Мосты, путепроводы | % | Электроснабжение 110 и более кВ | % |
Тоннели, шахты, метрополитены | % | Связь и сигнализация | % |
Гидротехнические сооружения | % | Охрана окружающей среды | % |
Ирригационные и мелиоративные системы | % | Диспетчеризация, автоматизация и управление инженерными системами | % |
Объекты военной инфраструктуры | % | Механизация и внутриобъектный транспорт | % |
Специальные сооружения (укажите, какие) | % | Радиофикация и телевидение | % |
Организация строительства и производство работ | % | Системы пожаротушения, пожарной сигнализации | % |
Производственные сооружения (укажите, какие) | % | Системы охранной сигнализации, видеонаблюдения | % |
Технологические решения (укажите, какие) | % | Сооружения гражданской обороны и по чрезвычайным ситуациям | % |
Всего: | 100% |
15. Список некоторых крупнейших типичных объектов строительства, по которым лицо, гражданская ответственность которого заявляется на страхование, выполняло работы по архитектурно-строительному проектированию за последние 5 лет (краткое описание, цена контракта):
III. СТРАХОВАНИЕ |
14. Была ли застрахована ранее и застрахована ли в настоящее время гражданская ответственность лица, заявляемого на страхование, за вред, причинённый недостатками работ, указанных в приложении к настоящему Заявлению? ДА НЕТ
Если «да», то укажите, пожалуйста:
Название страховой компании | Срок действия договора страхования (полису) | Страховая сумма | |
1 | |||
2 |
IV. ТРЕБОВАНИЯ О ВОЗМЕЩЕНИИ ВРЕДА |
15. Укажите, пожалуйста, предъявлялись ли за последние 5 лет к лицу, гражданская ответственность которого заявляется на страхование, требования о возмещении в связи с вредом, причинённым недостатками работ, указанных в приложении к настоящему Заявлению? ДА НЕТ
Если «Да», укажите суть Требования, заявляемая сумма вреда, а также итог рассмотрения этого Требования.
16. Известны ли Вам или Застрахованным лицам обстоятельства, которые могут привести к предъявлению к лицу, гражданская ответственность которого заявляется на страхование, требований о возмещении вреда, причинённого недостатками работ, указанных в приложении к настоящему Заявлению? ДА НЕТ
Если «Да», опишите подробно.
Сведения, содержащиеся в настоящем заявлении, являются существенными для заключения договора страхования (полиса). В соответствии со ст. 944 Гражданского Кодекса Российской Федерации и положениями правил страхования предоставление заведомо ложных сведений при заключении договора страхования (полиса) может послужить основанием для признания договора (полиса) недействительным.
Заявитель настоящим подтверждает, что он ознакомлен с положениями Правил страхования гражданской ответственности членов саморегулируемых организаций в области инженерных изысканий, архитектурно-строительного проектирования, строительства, реконструкции, капитального ремонта объектов капитального строительства (типовые (единые)) № 177 в действующей на дату заключения Договора страхования редакции, что сведения, указанные в данном Заявлении являются полными и достоверными, что он осведомлен об ответственности за содержание предоставленной информации.
Примечание: сведения, указанные в настоящем Заявлении, имеют существенное значение для определения степени риска при заключении договора страхования (полиса).
Лицо, уполномоченное на подписание документов от имени | ||||
Страхователя | / | / | ||
подпись | ФИО | |||
Должность: | ||||
Действующее на основании: | ||||
Укажите документ, подтверждающий полномочия указанного лица | ||||
Дата | М. П. | |||
Внимание! Каждая страница настоящего заявления должна быть заверена подписью и печатью Страхователя.
Служебная информация (заполняется представителем РГС): Договор страхования (Полис) является: стандартным, нестандартным Агент: _______________ Проект: не предусмотрен Банк посредник – не предусмотрен Канал продаж – _______________ Группа продавцов:______________ Партнер: не предусмотрен |
Приложение
к Заявлению на страхование от ддммгг
Перечень видов работ по подготовке проектной документации, которые оказывают влияние на безопасность объектов капитального строительства осуществляемых страхователем:
Наименование вида работ: | Отметка о наличии допуска (необходимости получения) к видам работ, которые оказывают влияние на безопасность объектов капитального строительства | Отметка о наличии допуска (необходимости получения) к видам работ на особо опасных, технически сложных и уникальных объектах, указанных в ст.48.1 Градостроительного кодекса РФ |
1. Работы по подготовке схемы планировочной организации земельного участка: | ||
1.1. Работы по подготовке генерального плана земельного участка | ||
1.2. Работы по подготовке схемы планировочной организации трассы линейного объекта | ||
1.3. Работы по подготовке схемы планировочной организации полосы отвода линейного сооружения | ||
2. Работы по подготовке архитектурных решений | ||
3. Работы по подготовке конструктивных решений | ||
4. Работы по подготовке сведений о внутреннем инженерном оборудовании, внутренних сетях инженерно-технического обеспечения, о перечне инженерно-технических мероприятий: | ||
4.1. Работы по подготовке проектов внутренних инженерных систем отопления, вентиляции, кондиционирования, противодымной вентиляции, теплоснабжения и холодоснабжения | ||
4.2. Работы по подготовке проектов внутренних инженерных систем водоснабжения и канализации | ||
4.3. Работы по подготовке проектов внутренних систем электроснабжения | ||
4.4. Работы по подготовке проектов внутренних слаботочных систем | ||
4.5. Работы по подготовке проектов внутренних диспетчеризации, автоматизации и управления инженерными системами | ||
4.6. Работы по подготовке проектов внутренних систем газоснабжения | ||
5. Работы по подготовке сведений о наружных сетях инженерно-технического обеспечения, о перечне инженерно-технических мероприятий: | ||
5.1. Работы по подготовке проектов наружных сетей теплоснабжения и их сооружений | ||
5.2. Работы по подготовке проектов наружных сетей водоснабжения и канализации и их сооружений | ||
5.3. Работы по подготовке проектов наружных сетей электроснабжения до 35 кВ включительно и их сооружений | ||
5.4. Работы по подготовке проектов наружных сетей электроснабжения не более 110 кВ включительно и их сооружений | ||
5.5. Работы по подготовке проектов наружных сетей электроснабжения 110 кВ и более и их сооружений | ||
5.6. Работы по подготовке проектов наружных сетей слаботочных систем | ||
5.7. Работы по подготовке проектов наружных сетей газоснабжения и их сооружений | ||
6. Работы по подготовке технологических решений: | ||
6.1. Работы по подготовке технологических решений жилых зданий и их комплексов | ||
6.2. Работы по подготовке технологических решений общественных зданий и сооружений и их комплексов | ||
6.3. Работы по подготовке технологических решений производственных зданий и сооружений и их комплексов | ||
6.4. Работы по подготовке технологических решений объектов транспортного назначения и их комплексов | ||
6.5. Работы по подготовке технологических решений гидротехнических сооружений и их комплексов | ||
6.6. Работы по подготовке технологических решений объектов сельскохозяйственного назначения и их комплексов | ||
6.7. Работы по подготовке технологических решений объектов специального назначения и их комплексов | ||
6.8. Работы по подготовке технологических решений объектов нефтегазового назначения и их комплексов | ||
6.9. Работы по подготовке технологических решений объектов сбора, обработки, хранения, переработки и утилизации отходов и их комплексов | ||
6.10. Работы по подготовке технологических решений объектов атомной энергетики и промышленности и их комплексов | ||
6.11. Работы по подготовке технологических решений объектов военной инфраструктуры и их комплексов | ||
6.12. Работы по подготовке технологических решений объектов очистных сооружений и их комплексов | ||
6.13. Работы по подготовке технологических решений объектов метрополитена и их комплексов | ||
7. Работы по разработке специальных разделов проектной документации: | ||
7.1. Инженерно-технические мероприятия по гражданской обороне | ||
7.2. Инженерно-технические мероприятия по предупреждению чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера | ||
7.3. Разработка декларации по промышленной безопасности опасных производственных объектов | ||
7.4. Разработка декларации безопасности гидротехнических сооружений | ||
7.5. Разработка обоснования радиационной и ядерной защиты | ||
8. Работы по подготовке проектов организации строительства, сносу и демонтажу зданий и сооружений, продлению срока эксплуатации и консервации | ||
9. Работы по подготовке проектов мероприятий по охране окружающей среды | ||
10. Работы по подготовке проектов мероприятий по обеспечению пожарной безопасности | ||
11. Работы по подготовке проектов мероприятий по обеспечению доступа маломобильных групп населения | ||
12. Работы по обследованию строительных конструкций зданий и сооружений | ||
13. Работы по организации подготовки проектной документации, привлекаемым застройщиком или заказчиком на основании договора юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем (генеральным проектировщиком) |
Лицо, уполномоченное на подписание документов от имени | ||||
Страхователя | / | / | ||
подпись | ФИО | |||
Должность: | ||||
Действующее на основании: | ||||
Укажите документ, подтверждающий полномочия указанного лица | ||||
Дата | М. П. | |||
