Анкета-заявление на выпуск банковской карты

АНКЕТА-ЗАЯВЛЕНИЕ НА ВЫПУСК БАНКОВСКОЙ КАРТЫ

расчетная (дебетовая) банковская карта

Информация о карте

Платежная система: VISA MasterCard	Валюта Счета: Рубли РФ ЕВРО Доллары США
Категория карты: Electron / Unembossed Classic / Standard Gold	Срок изготовленя карты: Срочный Стандартный
Тарифный план: Вкладчик Мобильный Мобильный-промо Стандартный

Персональные данные клиента

Контактная информация

Дополнительные сведения

Документы, представляемые при выпуске Карты, составленные на иностранном языке, должны сопровождаться переводом на русский язык, заверенным в порядке, установленном законодательством РФ.

Укажите Ваше имя и фамилию печатными буквами латинского алфавита как указано в заграничном паспорте или как Вы хотите видеть их на Карте ( не более - 23 символов):

Кодовое слово для обращения в банк по тел. (495) за получением справок по Вашей карте (печатными буквами): буквами алфавита русского языка, не менее 7 символов

Дополнительная информация:

Получение банковской карты в ____________________________________________________ *

(наименование дополнительного офиса)

* заполняется Клиентом в случае если банковская карта не будет выдаваться в подразделении, в которое подана Анкета-заявление

Дополнительные услуги

Заявка на оказание SMS-услуг, получение информации через Интернет и

получение информации по телефону

1. SMS-услуги:

Я хочу активировать услугу SMS-сервис: ДА НЕТ

Номер мобильного телефона:

Оператор: МТС Билайн Мегафон Другой ______________

Подпись______________

2. Услуги по получению информации через Интернет (Интернет-информирование):

Я хочу получать информацию через интернет: ДА НЕТ

Идентификатор*:

Секретный ключ*:

*Указываются печатными буквами латинского алфавита

Подпись ______________

Я, нижеподписавшийся (далее - Клиент), данные которого указаны в Анкете-заявлении, предлагаю (Место нахождения: стр. 3. Генеральная лицензия Банка России № 000 от «28» сентября 2007 г.) (далее — Банк) на условиях, изложенных в настоящем заявлении, Условиях предоставления и обслуживания банковских карт (далее — Условия) и Тарифах по банковским картам (далее — Тарифы), заключить со мной Договор о предоставлении и обслуживании банковской карты (далее — Договор), в рамках которого:

•  выпустить на мое имя банковскую карту, указанную в разделе «Информация о карте» Анкеты-заявлении (далее — Карта);

•  открыть мне банковский счет, в том числе для совершения операций с использованием Карты (далее — Счет), в валюте, указанной в графе «Валюта Счета» раздела «Информация о карте» Анкеты-заявлении;

В случае если в разделе «Дополнительные услуги» Анкеты-заявлении имеются отметки в графе «Да, я хочу активировать услугу SMS-сервис»/ «Да, я хочу получать информацию через интернет», а также если мной указан номер телефона для предоставления услуги SMS-сервис и/или идентификатор и секретный ключ, я прошу Банк после заключения со мной Договора активировать услугу SMS-сервис и/или Интернет-информирование в рамках Договора о Карте.

Я подтверждаю, что:

•  ознакомлен и согласен с условиями предоставления услуги SMS-сервис и/или Интернет-информирования,

•  ознакомлен и согласен с тем, что за предоставление услуги SMS-сервис и/или Интернет-информирования Банк вправе взимать с меня в рамках Договора комиссии в соответствии с Тарифами.

Я понимаю и соглашаюсь с тем, что:

•  принятием Банком моего предложения о заключении со мной Договора являются действия Банка по открытию мне Счета;

•  составными и неотъемлемыми частями Договора наряду с настоящей Анкетой - заявлением будут являться Условия и Тарифы, к которым я присоединяюсь в полном объеме и требования которых обязуюсь неукоснительно соблюдать;

•  информация о номере открытого мне Банком Счета будет доведена до меня в порядке, определенном Условиями;

•  с момента заключения Договора к моим взаимоотношениям с Банком в рамках Договора будет применяться Тарифный план (являющийся составной частью Тарифов), указанный в графе «Тарифный план» раздела «Информация о карте» Анкеты-заявлении;

•  подлежащий применению по Договору Тарифный план может быть изменен в порядке, предусмотренном Условиями.

Я даю свое согласие на осуществление Банком обработки (сбора, систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения), использования, распространения, (в том числе передачи), обезличивания, блокирования и уничтожения), в том числе автоматизированной, моих персональных данных, указанных в настоящей Анкете-заявлении и иных документах, связанных с заключением и исполнением Договора, в соответствии с требованиями Федерального закона от 01.01.2001 г. «О персональных данных». Обработка персональных данных осуществляется Банком с применением следующих основных способов: хранение, запись на электронные носители и их хранение, составление перечней. Указанные персональные данные предоставляются в целях исполнения Договора, информирования меня о других продуктах и услугах Банка, а также в целях исполнения Банком обязанностей по хранению документов, образующихся в его деятельности, составлению и представлению отчетности, установленных законодательством Российской Федерации, нормативными правовыми актами Банка России и других уполномоченных государственных органов. Согласие распространяется на следующую информацию: фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, контактная информация, (телефон) и любая иная информация, относящаяся к моей личности, доступная либо известная в любой конкретный момент Банку. Согласие предоставляется с момента подписания настоящей Анкеты-заявления до момента отзыва мною данного согласия в письменной форме в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации».

Настоящим я:

•  подтверждаю, что ознакомлен и полностью согласен с редакциями Условий и Тарифов, действующих на дату подписания мной настоящего заявления, их содержание понимаю;

•  даю свое согласие на получение как от Банка, так и от третьих лиц, действующих по поручению Банка, с помощью любых средств связи (в том числе посредством использования телефонной, факсимильной связи, электронной почты, SMS-сообщений) предложений воспользоваться продуктами (услугами) Банка и/или третьих лиц, рекламной информации (в том числе о вышеуказанных продуктах);

•  прошу Банк не открывать мне Счет в случае, если Банк примет отрицательное решение о заключении со мной Договора.

•  подтверждаю Банку действительность и достоверность сведений, сообщенных мной Банку в Анкете-заявлении и иных документах, и не возражаю против их проверки Банком;

•  предоставляю Банку право списывать со Счета без моего распоряжения (в безакцептном, бесспорном порядке) денежные средства в погашение моих денежных обязательств по заключенным (как до даты подписания мной настоящей Анкеты-заявления, так и после такой даты) между мной и Банком договорам, включая Договор;

•  предоставляю Банку право на составление Банком от моего имени расчетных документов для осуществления операций по Счету;

•  понимаю и соглашаюсь с тем, что электронные документы, оформленные и подписанные мной аналогом собственноручной подписи, будут считаться имеющими равную юридическую силу с документами, составленными на бумажном носителе и подписанными моей собственноручной подписью;

•  понимаю и соглашаюсь с тем, что все споры и разногласия, возникающие между мной и Банком в связи с подачей мною Анкеты-заявления, споры по Договору или в связи с ним, в том числе касающиеся его заключения, исполнения, нарушения, расторжения или недействительности, а также споры, возникающие из просьб либо поручений, сделанных в настоящей Анкете-заявлении или в связи с ними, споры, возникающие из согласий, данных мной в настоящей Анкете-заявлении или в связи с ними, подлежат разрешению в суде общей юрисдикции по месту нахождения Банка (филиала) в соответствии с действующим законодательством РФ, я также имею безусловное право по своему выбору обратиться за  защитой своих прав в любой иной суд, определенный в соответствии со статьей 17 Закона РФ от 01.01.2001 N 2300-1 «О защите прав потребителей»;

•  понимаю и соглашаюсь с тем, что в случае неисполнения мной обязательств, вытекающих из Договора, и обращения Банка в судебные органы может быть использована процедура взыскания задолженности в порядке вынесения судебного приказа также в суде, в котором подлежат рассмотрению споры по Договору или в связи с ним.

Своей подписью под заявлением я также подтверждаю получение мной на руки по одному экземпляру Условий и Тарифов.

_________________________________ _____________________ __________________

Ф. И.О. Клиента (полностью) подпись дата

Заявление принято «___» __________ 20___ г.

Подпись сотрудника Банка _______________________________________________________

- бесплатный выпуск  - платный выпуск