Тема. Организация хирургического кабинета (отделения) стоматологической поликлиники (стр. 5 )

3. Лабораторная часть. Демонстрация преподавателем инструментария и медикаментов для проведения обезболивания в челюстно-лицевой области.

4. Самостоятельная работа. Знакомство студентов с инструментами и лекарственными средствами для проведения обезболивания и правилами работы с ними.

5. Разбор результатов самостоятельной работы студентов.

6. Решение студентами контрольных ситуационных задач.

7. Тестовый контроль знаний.

8. Задание на следующее занятие.

Аннотация

Большинство стоматологических манипуляций сопровождается болевыми ощущениями, поэтому адекватное обезболивание остается одной из актуальных проблем стоматологии.

Местным обезболиванием (анестезией) называется блокирование болевой чувствительности на определенном участке тела человека без выключения сознания пациента.

Потенцированной местной анестезией называют «выключение» болевой чувствительности в операционной ране с помощью местного обезболивания, проводимого на фоне лекарственной подготовки (премедикации), обеспечивающей глубокую анальгезию.

Местными анестетиками называют такие вещества, которые при местном применении подавляют возбудимость концевых рецепторов афферентных нервов и блокируют передачу нервных импульсов по нервным волокнам. К их числу относятся: кокаин, новокаин, тримекаин, лидокаин, дикаин, артикаин и др.

Показания к проведению местного обезболивания:

1. Локальная гиперестезия твердых тканей с нарушением или без нарушения их целостности.

2. Функциональные расстройства нервной системы, выраженная боязнь предстоящих лечебных вмешательств.

3. Все формы осложненного кариеса.

4. Травма зуба и стирание зубов с обнажением пульпы.

5. Хирургические манипуляции при заболеваниях пародонта и слизистой оболочки полости рта (снятие зубных отложений, кюретаж патологических зубодесневых карманов, вскрытие пародонтальных абсцессов, удаление зубов 2-3 степени подвижности).

Противопоказания к проведению местного обезболивания:

1. Аллергические реакции к местным анестетикам, наблюдавшиеся у больного в прошлом.

2. Выраженная сердечно-сосудистая недостаточность.

3. Нарушения функции печени и почек с явлениями декомпенсации (цирроз, нефрозонефрит).

4. Органические заболевания ЦНС (дебильность, шизофрения, олигофрения и др.).

5. Отказ больного от инъекции местного анестетика.

Местное обезболивание противопоказано также беременным женщинам второго и девятого месяцев беременности.

Существуют инъекционные методы местной анестезии:

– безыгольный метод;

– инфильтрационная анестезия;

– проводниковая анестезия.

Неинъекционные методы:

– физические;

– физико-химические;

– химические.

При физических методах обезболивания используются низкие температуры (замораживание, например, хлорэтилом, имеющим температуру кипения 34-35°С), лазерное излучение определенной интенсивности и частоты, электромагнитные волны, электрический ток.

При физико-химических методах применяют электрофорез местных анестетиков в соответствующие ткани с помощью аппаратов АГН, «Поток-1».

К химическим методам относят аппликационную анестезию, которая проводится путем прикладывания, смазывания, втирания анестетика в поверхность слизистой оболочки (например, для обезболивания места вкола иглы перед инъекционной анестезией). Применяют 0,5-2 % р-р дикаина (более высокие концентрации токсичны), 10% лидокаина в аэрозоле и др.

Несмотря на внедрение в хирургическую стоматологию и челюстно-лицевую хирургию различных новых способов наркоза, в настоящее время основным (особенно в поликлиниках) остается метод местного инфильтрационного и регионарного (проводникового) обезболивания. Если инъекцию для блокады той или иной ветви тройничного нерва производят в полости рта, анестезию называют внутриротовой (интраоральной), если же ее осуществляют со стороны мягких тканей лица, то она называется внеротовой (экстраоральной).

По своему химическому строению препараты для местного обезболивания делятся на две группы.

Первая группа – амиды, которые выпускаются в основном в карпулированных формах (1,8 мл):

– 0,5 % бупивакаин (маркаин);

– 1,5 % этидокаин (дуранест);

– 4 % прилокаин (цитанест);

– 2 % тримекаин (мезокаин);

– 2 % лидокаин (ксикаин);

– 3 % мепивакаин (скандонест);

– 4 % артикаин (ультракаин, септанест).

Вторая группа – сложные эфиры:

– 1-2 % новокаин;

– 5-10 % анестезин;

– 1-2 % дикаин.

Первым природным соединением, у которого была обнаружена местноанестезирующая активность был кокаин. Однако кокаин наряду с действием на чувствительные нервные окончания оказывает выраженное влияние на ЦНС. При всасывании он может вызвать эйфорию, возбуждение, а затем угнетение ЦНС. При длительном применении вызывает нарушение функций нервной системы, желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, дыхания, может развиться болезненное пристрастие – кокаинизм. Из-за высокой токсичности кокаин имеет ограниченное применение – только как поверхностный анестетик для местной анестезии конъюнктивы и роговицы (1-3%), слизистых оболочек полости рта, носа, гортани (2-5%), для анестезии пульпы зуба. При нанесении на слизистые оболочки полости рта, носа кокаин всасывается и может вызывать явления общей интоксикации.

Новокаин до последнего времени широко применялся для местной анестезии. По способности вызывать поверхностную анестезию он менее активен, чем кокаин, так как медленно проникает через неповрежденные слизистые оболочки, но он значительно менее токсичен и имеет большую широту терапевтического действия. Кроме того, новокаин не вызывает свойственных кокаину явлений наркомании.

Помимо местноанестезирующего действия, новокаин при всасывании и непосредственном введении в ток крови оказывает общее влияние на организм: уменьшает образование ацетилхолина, оказывает блокирующее влияние на вегетативные ганглии, уменьшает спазмы гладкой мускулатуры, понижает возбудимость мышцы сердца и возбудимость моторных зон коры головного мозга. Для инфильтрационной анестезии применяют 0,25-0,5% растворы, для проводниковой анестезии 1-2% р-ры, для перидуральной анестезии – 2% раствор (20-25 мл), для спинномозговой анестезии – 5% раствор (2-3 мл). Новокаин иногда применяют и для внутрикостной анестезии. При применении растворов новокаина для местной анестезии их концентрация и количество зависят от характера оперативного вмешательства, способа применения, состояния и возраста больного. При одной и той же общей дозе препарата токсичность тем выше, чем больше концентрация применяемого раствора.

Растворы новокаина применяют также внутривенно и внутрь при гипертонической болезни, спазмах кровеносных сосудов, фантомных болях, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, неспецифическом язвенном колите, зуде, нейродермите. Новокаин (5-10% р-р) применяется для электрофореза. Новокаин обычно хорошо переносят, однако он может вызвать побочные явления, и при всех способах введения его следует применять с осторожностью. Высшие разовые дозы: при использовании 0,25% р-ра в начале операции – до 500 мл (1,25 г сухого вещества), в дальнейшем, на протяжении каждого часа операции – около 1000 мл (2,5 г сухого вещества). При использовании 0,5% р-ра в начале – до 150 мл (0,75 г сухого вещества), а впоследствии – 400 мл (2 г сухого вещества). При использовании 2% р-ра высшая разовая доза – до 50 мл (1 г сухого вещества).

Для того чтобы уменьшить всасывание и увеличить обезболивающее действие новокаина, к нему добавляют раствор адреналина (0,1%) – по 1 капле на 10 мл р-ра новокаина. Адреналин обладает способностью вызывать сужение капилляров и мелких сосудов, обусловливая обескровливание операционного поля. Однако сужение сосудов приводит к повышению артериального давления и к изменению сердечной деятельности. Эти изменения носят сложный характер: стимулируя адренорецепторы сердца, адреналин способствует значительному усилению и учащению сердечных сокращений; одновременно, в связи с рефлекторными изменениями из-за повышения артериального давления, происходит возбуждение центра блуждающих нервов, оказывающих на сердце тормозящее влияние; в результате этого сердечная деятельность может замедлиться. Могут возникать аритмии сердца. Адреналин вызывает расслабление мускулатуры бронхов и кишечника, под его влиянием происходит повышение содержания сахара в крови и усиление тканевого обмена. Высшие дозы – 0,1% р-ра адреналина для взрослых под кожу: разовая – 1 мл, суточная – 5 мл. Адреналин противопоказан при гипертонии, выраженном атеросклерозе, аневризмах, тиреотоксикозе, сахарном диабете, беременности. Нельзя применять адреналин при наркозе фторотаном, циклопропаном, хлороформом (в связи с появлением аритмий). Путем изменения структурной формулы адреналина были созданы новые, менее токсичные препараты: норадреналин, мезатон, которые хорошо усиливают и увеличивают продолжительность действия анестетика. При передозировке адреналина могут наблюдаться повышение артериального давления, тахикардия, аритмии, боли в области сердца. В этих случаях назначают (адреноблокатор – анаприлин).

Тримекаин обладает более выраженным и продолжительным обезболивающим действием, чем новокаин. Относительно малотоксичен и не оказывает раздражающего действия на ткани. При инфильтрационной анестезии 0,25% р-р можно вводить в количестве до 800 мл, 0,5% р-р до 400 мл и 1% р-р – до 100 мл, 2% р-р – до 20 мл. Также добавляется адреналин. Тримекаин обычно хорошо переносится, при передозировке возможны побочные явления, как у новокаина.

Лидокаин относится к сильным местным анестетикам, обладающим способностью вызывать все виды местной анестезии. В отличие от новокаина он медленнее метаболизируется в организме и оказывает более продолжительное действие. При малых концентрациях (до 0,5%) его токсичность примерно такая же, как новокаина, но с повышением концентрации (1–2%) увеличивается на 40–50%. При инфильтрационной анестезии количество 0,25% раствора не должно превышать 1000 мл, а 0,5% раствора – 500 мл. При проводниковой анестезии 1% р-ром – не более 50 мл, и 2% раствором – не более 25 мл. Лидокаин обладает выраженными антиаритмическими свойствами, это свойство связано с его стабилизирующим действием на клеточные мембраны миокарда. Он блокирует медленный ток ионов Na в клетках миокарда и способен в связи с этим подавлять автоматику эктопических очагов импульсообразования. Функция проводимости при этом не угнетается. Лидокаин способствует выходу ионов калия из клеток миокарда и ускоряет процесс реполяризации клеточных мембран. Лидокаин хорошо переносится. При быстром поступлении препарата в ток крови могут наблюдаться понижение артериального давления и коллапс. Уменьшение гипотензивного эффекта достигается введением эфедрина или других сосудосуживающих средств.

Дикаин по обезболивающей активности значительно сильнее новокаина, но в 10 раз токсичнее его. Применяют для анестезии слизистых оболочек путем смазывания их 1%, реже 3% раствором. У детей до 10 лет анестезию дикаином не производят.

В настоящее время широко распространены карпульные формы анестетиков. Чистота и стерильность обеспечивается технологическим процессом производства. Карпулы имеют описание содержимого на этикетке. Сами препараты являются сложными буферными растворами, в которые входят вазоконстрикторы и часто консерванты. Выпускаются в пластиковой упаковке (блистер) по 10 штук или в герметично закрытых железных банках по 50 шт. Раствор должен быть прозрачным. Перед применением резиновую пробку и металлический колпачок обрабатывают 70% спиртом.

Премедикация

В отличие от общехирургических пациентов, больные и раненые с поражением челюстно-лицевой области составляют особую категорию лиц со своеобразным, специфическим психоневрологическим статусом. Эта специфичность связана с топографическими и функциональными особенностями челюстно-лицевой области (богатство нервных рецепторов, функция речи, жевания и дыхания), мимика, эстетические и другие факторы. В связи с этим подавляющее большинство больных и раненых этой категории страдает различного рода неврологическими и психогенными расстройствами. В свете вышеизложенного становится очевидным, что в хирургической стоматологии, особенно в челюстно-лицевых стационарах, следует широко применять комплекс лечебно-охранительных мероприятий, прежде всего предоперационную седативную подготовку больного к операции под местным обезболиванием – потенцирование, т. е. предварительное введение лекарственных веществ, улучшающих проведение операций под местной анестезией. Наиболее эффективным оказалось применение комплекса фармакологических препаратов, обладающих широкими нейроплегическими (аминазин), парасимпатолитическими (атропин, скополамин), антигистаминными (димедрол, пипольфен), снотворными (фенобарбитал и др.), болеутоляющими (омнопон, промедол) и анальгетическими свойствами. Применяемые в минимальных количествах, они оказывают тормозящее влияние на разные отделы нервной системы, не вызывая состояние интоксикации и взаимно усиливая седативное действие. В результате этого исчезает чувство страха, психического напряжения, развивается состояние покоя, снижается болевая чувствительность. Эти препараты потенцируют анестезирующий эффект вводимых растворов.

Премедикация по схеме № 1 :

1) вечером накануне операции: в/м – 1 мл 2,5% р-ра аминазина, 1 мл 2% р-ра гидробромида; внутрь 0,1 г фенобарбитала и 0,1 г этаминал-натрия. Эта подготовка обеспечивает больному глубокий спокойный сон до утра;

2) за 2 часа до операции: в/м 2 мл аминазина 2,5% +2 мл 2% р-ра димедрола + 2 мл 2% р-ра промедола;

3) за 20-30 минут до операции: п/к 1 мл 0,05% скополамипа + 1 мл 2% р-ра омнопона – 1 мл 6% тиамина хлорида + 1 мл 5% р-ра аскорбиновой кислоты.

В зависимости от массы, возраста, степени физического истощения и интоксикации, длительности операции, степени неуравновешенности нервной системы больного количество указанных препаратов необходимо индивидуализировать.

По схеме Бажанова:

1) вечером накануне операции: 0,1-0,2 г барбамила + 0,025 г пипольфена;

2) за 2 часа до операции: в/м вводят 2 мл 2,5% раствора пипольфена;

3) за 30 мин до операции: вводят 1 мл 2% р-ра промедола + 1 мл 0,1% р-ра атропина.

На операционном столе через систему для в/венного капельного введения вводят седуксен из расчета 0,2 мг/кг. Затем производят местную анестезию. Перед разрезом кожи в/в вводят фентанил – 0,001 мг/кг, разбавленный 10 мл изотонического р-ра хлорида натрия. За 10 минут до инъекции фентанила в вену целесообразно ввести 5-10 мл 2,4% р-ра эуфиллина. В ходе операции через каждые 25-30 мин вводят фракционно седуксен 0,1 мг/кг и фентанил 0,001 мг/кг.

В амбулаторных условиях перед проводимыми манипуляциями также целесообразно проводить премедикацию. Она рассматривается в этом случае как психофармакологическая подготовка больного с использованием медикаментов, не являющихся анестетиками, но облегчающих обезболивание, уменьшающих возможность осложнений. При премедикации решается задача обеспечения седативного, потенцирующего эффекта и подавление секреции слизистой оболочки дыхательных путей. Применяют транквилизаторы бензодиазепинового ряда: диазепам (седуксен, сибазон, реланиум) – 0,005-0,01; оксазепам (тазепам) – 0,01; элениум – 0,01. Возможна комбинация препаратов. Указанные средства малотоксичны, быстро всасываются и быстро выводятся почками.

Для выполнения местной анестезии возможно применение одноразовых шприцев. Специально для дентальных инъекций разработаны металлические аспирационные карпульные шприцы. Впервые они были предложены лабораторией Кука в 1921 году и усовершенствованы путем добавления аспирационного плунжера в 1957 году. Большинство шприцев сделаны из покрытой хромом меди. Они выдерживают дезинфекцию и холодную стерилизацию. Существуют отечественные разработки («ИС-03-МИД») из высококачественной стали или титана. Имеют распространение одноразовые пластиковые шприцы.

Для проведения анестезии с помощью карпульных шприцев применяют одноразовые иглы, которые подразделяют по длине (от 10 до 41 мм) и диаметру (от 0,25 до 0,4 мм). Длину и диаметр выбирают от типа анестезии.

Логико-дидактическая структура занятия по теме:

«Местное обезболивание при операциях на лице и в полости рта»

Рецептура

Rp.: Sol. Novocaini 2% – 5 ml.

D. t.d. N. 10 in ampull.

S. Для проводниковой анестезии.

Rp.: Sol. Trimecaini 2% – 5 ml.

D. t.d. N. 10 in ampull.

S. Для проводниковой анестезии.

Rp.: Sol. Lidocaini 2% – 5 ml.

D. t.d. N. 10 in ampull.

S. Для проводниковой анестезии.

Rp.: Sol. Pyromecaini 1% – 10 ml.

D. t.d. N. 10 in ampull.

S. Для обезболивания слизистой оболочки полости рта.

Rp.: Sol. Dicaini 1% – 5 ml.

D. t.d. N. 10 in ampull.

S. Для аппликационной анестезии.

Контрольные вопросы

1. Что называется местным обезболиванием?

2. Какие вещества называют местными анестетиками?

3. Перечислить виды обезболивания.

4. На какие группы делятся местные анестезирующие препараты?

5. Какие вещества используют совместно с анестетиками?

6. Свойства лидокаина. Преимущества перед новокаином.

7. Что такое премедикация? Цель ее применения.

8. Потенцированное обезболивание и препараты для ее реализации.

9. Перечислить способы введения местных анестетиков.

10. Какие шприцы разработаны для дентальных инъекций?

Контрольные задачи

Задача 1. Премедикация и местное обезболивание применяется для:

Задача 2. Показания для проведения общего и местного обезболивания:

Задача 3. Виды местного обезболивания:

Задача 4. Разделите группы анестетиков по химическому строению:

Задача 5. Разделите средства для премедикации и местного обезболивания:

Задача 6. Разделите инъекционные и неинъекционные методы обезболивания:

Задача 7. Разделите физические и химические методы обезболивания:

Задача 8. При электрообезболивании:

Ситуационные задачи

Учебные

1. По поводу удаления корня 25 зуба планируется проведение обезболивания. Из анамнеза: у больного аллергические реакции на новокаин. Какие пробы следует провести?

2. У больного выраженное чувство страха перед хирургической манипуляцией, в том числе перед предстоящей инъекцией анестезирующего средства. Какие мероприятия следует выполнить перед началом работы?

3. При обследовании, перед оперативным лечением кисты у больного выявлена в анамнезе аллергическая реакция на анестетики группы сложных эфиров. Какие препараты можно применить данному пациенту после проверки?

4. Больной перед проведением инъекционного обезболивания просит дополнительно обезболить место вкола иглы. Какие средства можно применить?

5. Перед предстоящей плановой операцией больной ощущает выраженное чувство страха, плохо спит. Какие методы необходимо применить в этом случае?

6. После проведения анестезии 2% раствором лидокаина наступила адекватная по глубине анестезия. Однако после 10 минут работы больной стал ощущать болезненность от проводимых манипуляций. В чем может быть причина короткого времени действия анестетика? Какие препараты можно использовать совместно с анестезирующим средством?

7. У больного с шизофренией планируются болезненные хирургические манипуляции. Какой вид обезболивания следует выбрать?

8. Для аппликационной анестезии места вкола иглы использовали 5% раствор дикаина. Правильно ли это? Какие реакции возможны?

9. Для инфильтрационной анестезии в области 24 зуба использовали 10% раствор лидокаина. Правильно ли это? Какие реакции возможны?

10. Для увеличения длительности анестезии к раствору новокаина добавлено 5 капель 0,1% раствора адреналина. Верно ли это? Возможны ли негативные реакции? Почему?

Контрольные

1. У больного лабильная нервная система, плохой сон перед предстоящим хирургическим лечением. Какие мероприятия следует выполнить перед началом работы?

2. Больной перед проведением инъекционного обезболивания просит дополнительно использовать успокаивающие средства. Какие препараты можно применить?

3. При обследовании, перед оперативным лечением кисты у больного выявлена в анамнезе аллергическая реакция на анестетики группы амидов. Какие препараты следует предпочесть после проверки данному пациенту?

4. По поводу удаления корня 35 зуба планируется проведение обезболивания. Из анамнеза: у больного аллергические реакции на новокаин. Какие пробы следует провести?

5. Перед предстоящей операцией вскрытия абсцесса выполненная инфильтрационная анестезия оказалась недостаточно эффективной. Какие методы можно применить в этом случае?

6. Для аппликационной анестезии места вкола иглы использовали 0,5% раствор дикаина. Правильно ли это?

7. После проведения анестезии 2% раствором лидокаина с адреналином наступила адекватная по глубине анестезия. Однако после 15 минут работы больной стал ощущать болезненность от проводимых манипуляций. В чем может быть причина короткого времени действия анестетика? Какие условия проведения анестезии могли быть нарушены?

8. У больного с органическим поражением ЦНС планируются хирургические манипуляции. Какой вид обезболивания следует выбрать?

9. Для инфильтрационной анестезии в области 46 зуба использовали 5% раствор лидокаина. Правильно ли это? Какие реакции возможны?

10. Для увеличения длительности анестезии к раствору новокаина добавлено 3 капли 0,1% раствора адреналина. Верно ли это? Возможны ли негативные реакции? Почему?

Тестовый контроль знаний

1. Местным обезболиванием считается:

а) применение анальгетических препаратов внутрь;

б) использование фармакологических средств, выключающих сознание на момент операции;

в) блокирование болевой чувствительности на определенном участке тела человека без выключения сознания пациента.

2. К инъекционным методам обезболивания относят:

а) физический метод;

б) проводниковое обезболивание;

в) химические методы.

3. К амидным препаратам относится:

а) новокаин;

б) тримекаин;

в) анестезин.

4. К сложным эфирам относятся:

а) дикаин;

б) лидокаин;

в) анестезин.

5. Наибольшую анестезирующую активность имеет:

а) новокаин;

б) тримекаин;

в) лидокаин.

6. Для обезболивания слизистой оболочки путем смазывания применяют:

а) новокаин;

б) дикаин;

в) тримекаин.

7. Аминазин применяется как:

а) препарат для местного обезболивания;

б) препарат для общего обезболивания;

в) препарат для потенцированного обезболивания.

8. Элениум используется для:

а) для местного обезболивания;

б) препарат для потенцированного обезболивания;

в) препарат для премедикации.

9. Для инъекционного обезболивания лидокаин используют в концентрации:

а) 5%;

б) 2%;

в) 10%.

10. Металлические карпульные шприцы:

а) являются одноразовыми;

б) могут применяться многократно без обязательной обработки;

в) могут применяться многократно с обязательной обработкой после каждого пациента.

Домашнее задание:

а) показания и противопоказания к проведению местного обезболивания;

б) виды местного обезболивания;

в) выписать лекарственные препараты для местного обезболивания.

Литература

Основная

1. Хирургическая стоматология: учебник / под ред. . – 3-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 2003. – С. 70-75, 91-92.

2. , Усевич стоматология. Практикум. Серия «Учебники и учебные пособия». – Ростов-на-Дону: Феникс, 2002. – С. 118-122.

3. , Симакова стоматология. – М.: «Медицина», 2004. – С. 114-125.

4. Пропедевтическая стоматология: Учебник для медицинских вузов/ Под редакцией . – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – С. 268-316.

5. Пропедевтика хирургической стоматологии: Учебное пособие / . – М.: МЕД пресс-информ, 2007. – С.93-108.

6. , , Еричев стоматологических заболеваний. – Ростов-на-Дону: Феникс, 2002. – С. 575-579.

Дополнительная

1. , , Кава хирурга-стоматолога. – М.: Книга плюс, 2002. – С. 8-9, 22, 28.

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3 4 5