Программа добровольного медицинского страхования «Полная страховая ответственность»

Программа добровольного медицинского страхования

«Полная страховая ответственность»
(вариант Б)

№ «02-01/04-П»

По настоящей программе Страхование» гарантирует организацию, предоставление и оплату застрахованным медицинских и иных услуг в течение срока действия договора страхования при заболеваниях, состояниях (проблемах) (регламентированных «Международной статистической классификацией болезней и проблем» - МКБ-10), связанных со здоровьем, при которых застрахованным при обращении в медицинские учреждения, включенные в настоящую программу страхования, либо непосредственно указанные в направлении страховщика, в экстренном и/или плановом порядке могут быть оказаны медицинские и иные услуги, в том числе:

1. Амбулаторно-поликлиническая помощь

1.1 Поликлиническое обслуживание

1.1.1. Приемы, консультации и лечебные манипуляции медицинских работников по следующим специальностям:

1.1.2. Диагностические лабораторные и инструментальные исследования:

1.1.3.  Восстановительное лечение:

1.2.  Стоматологическая помощь:

1.3. Помощь на дому.

1.3.1. Приемы, консультации и лечебные манипуляции медицинских работников.

1.3.2. Функциональная и инструментальная диагностика на дому.

1.3.3. Взятие материала для лабораторных исследований.

1.3.4. Неотложная медицинская помощь.

2. Стационарная помощь

2.1 Приемы, консультации и лечебные манипуляции медицинских работников

2.2. Диагностические лабораторные и инструментальные исследования, проводимые в отделениях следующего профиля:

2.3. Оперативное лечение, проводимое в соответствии с принятыми медицинскими стандартами;

2.4. Консервативное лечение, проводимое в соответствии с принятыми медицинскими стандартами;

3. Скорая медицинская помощь

3.1. Выезд бригады скорой и неотложной помощи;

3.2 Проведение диагностических и лечебных мероприятий, способствующих стабилизации или улучшению состояния здоровья застрахованного.

3.3. Медицинская транспортировка в медицинское учреждение при наличии медицинских показаний.

4. Реабилитационно - восстановительное лечение

4.1. Медицинские и иные услуги, осуществляемые в медицинских учреждениях в профилактических, лечебных и реабилитационных целях на основе использования природных лечебных факторов по следующим профилям заболеваний:

5. По настоящей программе Страхование» не оплачивает медицинские услуги, оказываемые застрахованному по поводу перечисленных ниже заболеваний:

5.1. Болезни, вызванные вирусом иммунодефицита человека;

5.2. Особо опасные инфекционные болезни;

5.3. Острая и хроническая лучевая болезнь;

5.4. Психические болезни, алкоголизм, наркомания, токсикомания, их осложнения;

5.5. Туберкулез;

5.6. Врожденные пороки, аномалии развития и наследственные болезни;

5.7. Болезни, передаваемые преимущественно половым путем - сифилис, гонорея и др.;

5.8. Заболевания, сопровождающиеся хронической почечной или печеночной недостаточностью, требующие проведения гемодиализа.

6. Страховая премия и страховая сумма

6.1. Страховая премия по программе – 6 000,00 руб. (Шесть тысяч руб. 00 коп.).

6.2. Страховая сумма – ,00 руб. (Триста сорок одна тысяча двести девяносто семь руб. 00 коп.)

7. Перечень медицинских учреждений

8. Порядок предоставления медицинских услуг

8.1. Общие положения:

Страхование» оформляет и выдает Застрахованным полисы добровольного медицинского страхования. Полис является именным документом и не может быть передан другому лицу.

Медицинские услуги предоставляются Застрахованному в лечебном учреждении при предъявлении страхового полиса ОМС, ДМС и документа, удостоверяющего личность.

Оплата медицинской помощи осуществляется безналичным перечислением денежных средств на расчетный счет лечебного учреждения в соответствии с согласованным и утвержденным прейскурантом цен на медицинские услуги. Возмещение личных средств Застрахованным, оплатившим лечебному учреждению стоимость медицинских услуг наличными, Страховая компания не осуществляет.

Лечебные учреждения, включенные в перечень медицинских организаций, работающих по договору с Страхование», извещены о правах Застрахованных на получение медицинской помощи в рамках реализации пилотного проекта «Добровольное медицинское страхование».

Получение дополнительных услуг и дополнительных медицинских услуг, не входящих в программу ОМС, согласовываются с Страхование» по телефонам круглосуточной службы медицинского сервиса.

Если Застрахованный не удовлетворен качеством оказанной ему медицинской помощи, то он может обратиться с претензией в круглосуточную службу медицинского сервиса Страхование» по телефону (3, или с письменным заявлением по адресу г. Пермь Управление сервиса и урегулирования убытков по ДМС и личному страхованию.

Сообщения о факте оказания услуг ненадлежащего качества, полученные Страховщиком по телефону или иным образом фиксируются и подлежат рассмотрению с последующим информированием Застрахованного о результатах.

Анонимные претензии к рассмотрению не принимаются.

8.2. Порядок предоставления медицинских услуг в амбулаторно-поликлинических условиях:

Для получения медицинских услуг в условиях поликлиники Застрахованный должен обратиться в базовую медицинскую организацию, указанную в страховом полисе ДМС и выбранную им по прикреплению.

Медицинские услуги оказываются в режиме работы базовой медицинской организации и в порядке приема пациентов принятом в ЛПУ прикрепления.

В случае, если в поликлинике, указанной в страховом полисе ДМС как базовая медицинская организация, не оказываются рекомендованные врачом медицинские услуги, предусмотренные программой страхования, то лечебное учреждение обязано организовать получение необходимых медицинских услуг за счет средств ДМС или через электронное направление при отсутствии данной услуги в прейскуранте лечебного учреждения.

Специализированная медицинская помощь организуется по направлению лечащего врача и по согласованию с сервисной службой Страхование» по следующим телефонам (3,

8.3. Порядок предоставления медицинской помощи на дому:

Медицинская помощь на дому оказывается Застрахованным, которые по состоянию здоровья не могут самостоятельно обратиться в лечебное учреждение.

При необходимости получения медицинской помощи на дому Застрахованный или лицо, действующее в его интересах, обращается в базовую медицинскую организацию, указанную в страховом полисе ДМС и выбранную им по прикреплению.

8.4. Порядок предоставления медицинских услуг скорой помощи:

При необходимости получения неотложной или скорой помощи, а так же для экстренной госпитализации Застрахованный или лицо, действующее в его интересах, обращается по телефонам 03.

Страхование» организует медицинскую транспортировку за пределы административной границы проживания Застрахованных по медицинским показаниям на территории Пермского края.

8.5. Порядок предоставления медицинских услуг в условиях стационара:

Госпитализация граждан осуществляется в соответствии с требованиями территориальной Программы обязательного медицинского страхования в Пермском крае.

Программой предусмотрено размещение в стандартной двухместной палате при наличии таковой в ЛПУ. Если на момент госпитализации в медицинском учреждении отсутствуют свободные стандартные двухместные палаты, Застрахованный размещается в свободную палату с последующим переводом в палату указанной комфортности.

В целях оптимизации получения медицинских услуг Застрахованный или лицо его представляющее может обратиться к врачу-координатору сервисной службой Страхование» по следующим телефонам (3, (работа организована круглосуточно).