ТЕРРИТОРИАЛЬНОЕ ТАРИФНОЕ СОГЛАШЕНИЕ
по оплате медицинской помощи (медицинских услуг) в системе обязательного медицинского страхования на территории Приморского края
г. Владивосток «06» февраля 2013 г.
В соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Постановлением Правительства Российской Федерации «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов», Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздравсоцразвития РФ н
департамент здравоохранения Приморского края ,
государственное учреждение «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края» ,
страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Приморского края, ,
Приморское отделение общественного объединения «Российская медицинская ассоциация» ,
Приморская краевая организация профсоюза работников здравоохранения Российской Федерации ,
в дальнейшем совместно именуемые Стороны,
заключили настоящее Территориальное тарифное соглашение (далее – Соглашение) по реализации Территориальной программы обязательного медицинского страхования о нижеследующем
1.Общие положения
Настоящее Соглашение устанавливает тарифы на медицинскую помощь (медицинские услуги), определяет порядок расчета и оплаты медицинской помощи (медицинских услуг), оказываемой в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования.
За счет средств обязательного медицинского страхования оплачивается медицинская помощь, оказанная медицинскими организациями (далее - МО) любой формы собственности, имеющими полученную в установленном порядке лицензию на оказание медицинской помощи, включенными в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования и заключивших договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию со страховыми медицинскими организациями (далее – СМО).
Оплата медицинской помощи в системе ОМС Приморского края осуществляется в соответствии с разрешенными на территории Приморского края способами оплаты медицинской помощи по тарифам, утвержденным настоящим Соглашением.
В целях внедрения перспективных методов оплаты медицинской помощи в отдельных медицинских организациях, по решению Согласительной комиссии по установлению тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в Приморском крае (далее - Согласительная комиссия), может проводиться экспериментальная отработка новых способов оплаты.
Способы и формы оплаты медицинской помощи, не предусмотренные настоящим Соглашением, на территории Приморского края не применяются.
2.Термины и определения
Койко-день – один день пребывания пациента в условиях стационара.
Пациенто-день – один день пребывания пациента в условиях дневного стационара.
Посещение врача – каждый контакт пациента с врачом по любому поводу с последующей записью в карте амбулаторного пациента (назначение лечения, записи динамического наблюдения, постановки диагноза и другие записи на основании наблюдения за пациентом). Посещения в течение дня больным одного и того же врача учитываются как одно посещение.
Посещения, связанные с первичным доврачебным амбулаторным приемом - самостоятельный прием специалистами сестринского дела (фельдшер, акушерка, медицинская сестра) в кабинете доврачебного приема и смотровом кабинете амбулаторно-поликлинических учреждений. Посещения в течение дня больного к одному и тому же медицинскому работнику учитываются как одно посещение.
Приведенные посещения – фактические посещения, приведенные через коэффициент соотношения затрат времени на посещение в зависимости от цели и места оказания медицинской помощи к первичному посещению в поликлинике.
Обращение по поводу заболевания - законченный случай лечения заболевания при кратности не менее двух посещений по поводу одного заболевания.
Комплексная медицинская услуга (КМУ) – набор сложных и (или) простых медицинских услуг, заканчивающихся либо проведением профилактики, либо установлением диагноза, либо окончанием проведения определенного этапа лечения (стационарный, реабилитационный и т. д.) по формуле <пациент> + <простые + сложные услуги> = <проведение профилактики, установление диагноза или окончание проведения определенного этапа лечения>.
Случай лечения заболевания - набор медицинских мероприятий в расчете на один случай лечения, соответствующий комплексной медицинской услуге и имеющий конкретный конечный результат.
Случай поликлинического обслуживания (СПО) – совокупность посещений, выполненных при каждом обращении пациента к врачу-специалисту.
Модель конечного результата (МКР) – набор показателей, отражающих деятельность поликлиники и критерии их оценки. Модель конечного результата предназначена для численной оценки деятельности поликлиники через комплексный показатель, называемый коэффициентом достижения результата (КДР).
Тариф на медицинскую услугу – стоимостная характеристика единицы медицинской помощи (койко-день, приведенное посещение, СПО, УЕТа, исследование и т. д.), определяющая уровень возмещения и состав компенсируемых расходов медицинского учреждения по выполнению территориальной программы обязательного медицинского страхования.
Коридор риска — допустимый размер отклонения выполненных и принятых к оплате объемов амбулаторно-поликлинической помощи от плановых.
Cкорая медицинская помощь (СМП) – медицинская помощь, оказанная станцией (подстанцией) скорой медицинской помощи или отделением скорой медицинской помощи, входящим в состав медицинской организации.
3. Схема оплаты медицинской помощи
Оплата медицинской помощи (медицинских услуг) производится по тарифам, утвержденным Территориальным тарифным соглашением. Тарифы медицинских организаций для расчета стоимости выполненной медицинской помощи (медицинских услуг) являются едиными для всех страховых медицинских организаций, работающих в системе ОМС Приморского края.
На территории Приморского края применяются как индивидуальные, так и групповые тарифы на медицинские услуги.
Оплата медицинской помощи (медицинских услуг) на территории края осуществляется с учетом персонифицированных реестров пролеченных больных медицинской организацией.
Порядок осуществления расчетов тарифов, порядок оплаты медицинской помощи по ОМС и осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам на территории Приморского края и жителям Приморского края за пределами территории страхования определены «Правилами обязательного медицинского страхования», утвержденными приказом Минздравсоцразвития РФ н.
4. Структура тарифа
Тарифы на оплату медицинской помощи включают в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение оборудования стоимостью до ста тысяч рублей за единицу.
Расходы на заработную плату включают в себя:
- оплату оказания медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования;
- оплату оказания дополнительной медицинской помощи, оказываемой врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими сестрами участковыми врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых, медицинскими сестрами врачей общей практики (семейных врачей);
- расходы на денежные выплаты медицинскому персоналу фельдшерско-акушерских пунктов, врачам, фельдшерам и медицинским сестрам скорой медицинской помощи.
Расходы на финансовое обеспечение оказания дополнительной медицинской помощи, оказываемой врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими сестрами участковыми врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых, медицинскими сестрами врачей общей практики (семейных врачей), а также медицинскими работниками фельдшерско-акушерских пунктов, врачами, фельдшерами и медицинскими сестрами скорой медицинской помощи, относятся к выплатам стимулирующего характера и осуществляются по результатам их деятельности.
5. Перечень разрешенных на территории Приморского края способов оплаты медицинской помощи
В соответствии с рекомендованными Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 – 2015 годов, на территории Приморского края применяются следующие способы оплаты медицинской помощи:
5.1. Стационарная помощь:
· оплата за случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний.
5.2. Амбулаторно-поликлиническая помощь:
· оплата за случай поликлинического обслуживания;
· оплата за медицинскую услугу;
· оплата по подушевому нормативу с учетом модели конечного результата.
5.3. Стационарозамещающая помощь:
· оплата за случай лечения заболевания.
5.4. Скорая медицинская помощь (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи):
· оплата по подушевому нормативу на застрахованное население, обслуживаемое станцией (подстанцией) скорой медицинской помощи.
6. Способы оплаты медицинских услуг
6.1. Стационарная помощь
6.1.1. Оплата за случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний.
Виды случаев по заболеваниям:
· законченный случай лечения заболевания;
· незаконченный случай лечения заболевания.
Законченным случаем лечения заболевания является случай с исходом заболевания «пациент выписан».
Незаконченным случаем лечения заболевания считается случай со следующими исходами заболеваний: «летальный исход», «переведен в другой стационар», «самовольный уход», «цель госпитализации не достигнута», «переведен в другое отделение».
Расчет стоимости случая госпитализации производится по стоимости комплексной медицинской услуги, в соответствии с Порядком расчета стоимости случая госпитализации по тарифам комплексных и простых медицинских услуг, являющимся приложением к настоящему Соглашению (далее - Приложение ).
Оказание круглосуточной медицинской помощи в приемном отделении стационара как самостоятельно обратившимся больным, так и больным, поступающим по направлениям амбулаторно-поликлинических учреждений или по экстренным показаниям (осмотр, обследование, установление диагноза, оказание лечебной помощи) является функциональной обязанностью медицинского персонала приемного отделения независимо от того, выявлены показания к госпитализации или нет. При этом должна быть оформлена утвержденная приказом МЗ СССР от 04.10.80г. № 000 медицинская документация, в т. ч. учетная форма № 000/у – «Журнал учета приема больных и отказов в госпитализации», учетная форма № 000/у «Журнал регистрации амбулаторных больных» и др. Расходы приемного отделения на оказание медицинской помощи, в том числе на медикаменты госпитализированным пациентам учтены в стоимости случая госпитализации. Медицинская помощь, оказанная в приемном отделении пациентам, не требующим госпитализации, оплачивается по тарифам, утвержденным настоящим Соглашением.
Направление на плановую госпитализацию оформляется амбулаторно-поликлиническим учреждением, за которым закреплен пациент по полису ОМС, за исключением госпитализации взрослых по профилям «онкология», «дерматология», «гематология» и госпитализации детей.
В исключительных случаях право направления на плановую госпитализацию также имеют главные штатные специалисты Департамента здравоохранения Приморского края. Администрация амбулаторно-поликлинических учреждений обеспечивает контроль за выдачей направлений застрахованному больному, зарегистрированному в этой медицинской организации, на плановую госпитализацию в стационары системы ОМС.
Направление больного на госпитализацию должно соответствовать установленным требованиям.
С целью обеспечения преемственности оказания медицинской помощи в системе ОМС, стационар ежедневно, в рабочие дни, направляет следующую информацию обо всех поступивших и выписанных пациентах в МО, за которыми они закреплены по полису ОМС:
фамилия, имя, отчество;
диагноз основного заболевания согласно международной классификации болезней;
дата поступления;
дата выписки;
данные действующего полиса обязательного медицинского страхования (серия, номер, название СМО, выдавшей полис);
адрес проживания;
канал поступления.
6.2. Амбулаторно-поликлиническая помощь
6.2.1. Оплата за случай поликлинического обслуживания
Оплата за случай поликлинического обслуживания (СПО) производится за нормативное число посещений в соответствии с медико-экономическими стандартами (МЭС), утвержденными Департаментом здравоохранения Приморского края по согласованию с Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Приморского края (далее – Фонд).
Оплата за объемы амбулаторно-поликлинической стоматологической помощи производится по МЭС за нормативное число условных единиц трудозатрат (УЕТ).
6.2.2. Оплата за медицинскую услугу
Оплата за медицинскую услугу производится в рамках установленных территориальной программой ОМС и распределенных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС между медицинскими организациями объемов предоставления медицинской помощи по тарифам, утвержденным настоящим Соглашением.
Объем приведенных посещений, выполненный на амбулаторном приеме, рассчитывается исходя из фактического числа посещений с различными целями с учетом коэффициентов приведения, которые определяются как отношение нормативных затрат времени на посещение в зависимости от цели и места оказания медицинской помощи к нормативным затратам времени на лечебно-диагностическое первичное посещение в поликлинике.
6.2.3. Оплата по подушевому нормативу с учетом модели конечного результата
Оплата по данному методу зависит от размера подушевого норматива, численности населения, закрепленного по полисам ОМС за данной поликлиникой и выполнения модели конечного результата. Размер подушевого норматива зависит от набора специалистов и параклинических служб, включенных в расчет.
По результатам оценки деятельности поликлиники с учетом МКР рассчитывается персонифицированная стоимость медицинской помощи, оказанной поликлиникой.
Оплата медицинских услуг, оказанных специалистами и параклиническими службами, не включенными в подушевой норматив осуществляется гонорарным методом.
Размер подушевого норматива для поликлиник, работающих по данному способу оплаты, дифференцирован по группам МО с учетом себестоимости медицинских услуг в части заработной платы и утверждается настоящим Соглашением. Расчет производится в соответствии с «Порядком расчета стоимости медицинской помощи в условиях подушевого финансирования амбулаторно-поликлинических учреждений», являющейся приложением к настоящему Соглашению (далее - Приложение ).
Оплата медицинской помощи, оказанной специалистами, входящими в расчет подушевого норматива, пациентам, не закрепленным за данным МО, осуществляется СМО по тарифам для взаиморасчетов между медицинскими организациями.
Взаиморасчеты между медицинскими организациями, работающими в системе подушевого финансирования, за медицинскую помощь, оказанную не прикрепившимся к данной поликлинике пациентам, осуществляются в соответствии с «Порядком взаиморасчетов между медицинскими организациями» (Приложение настоящего Соглашения).
Предельная доля расходов на медикаменты и оплату труда работников амбулаторно-профилактических учреждений установлена в среднедушевом нормативе финансирования медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, в месяц на одно прикрепившееся застрахованное лицо.
Для оценки эффективности работы поликлиники используется модель конечного результата. Порядок применения МКР прописан в «Порядке расчета выполнения модели конечного результата», являющимся приложением к настоящему Соглашению (далее - Приложение ). Рекомендуемые показатели внутренней модели конечных результатов для оптимизации деятельности поликлиники перечислены в Приложении №5 настоящего Соглашения.
В целях контроля за соблюдением медицинскими организациями условий и порядка предоставления медицинской помощи, СМО и Фонд проводят экспертизу направлений на плановую госпитализацию.
Отказ лечащим врачом в направлении на стационарное лечение при наличии абсолютных показаний для госпитализации является нарушением «Условий и порядка предоставления населению Приморского края бесплатной медицинской и лекарственной помощи», утвержденных на территории края.
Направление на плановую госпитализацию оформляется амбулаторно-поликлиническим учреждением, за которым закреплен пациент по полису ОМС, за исключением госпитализации взрослых по профилям «онкология», «дерматология», «гематология» и госпитализации детей.
В исключительных случаях право направления на плановую госпитализацию также имеют главные штатные специалисты департамента здравоохранения Приморского края. Администрация амбулаторно-поликлинических учреждений обеспечивает контроль за выдачей направлений застрахованному больному, зарегистрированному в этом медицинской организации, на плановую госпитализацию в стационары системы ОМС.
Направление больного на госпитализацию должно соответствовать установленным требованиям. Направление на плановую госпитализацию выписывается на бланках медицинской организации, подлежащих строгому учету. В направлении указывается:
фамилия, имя, отчество больного полностью (для иностранных граждан желательна запись на английском языке);
дата рождения указывается полностью (число, месяц, год рождения);
административный район проживания больного;
данные действующего полиса обязательного медицинского страхования (серия, номер, название СМО, выдавшей полис) и паспорта (удостоверения личности);
при отсутствии полиса ОМС – паспортные данные;
официальное название стационара и отделения, куда направляется больной;
цель госпитализации;
диагноз основного заболевания согласно международной классификации болезней;
данные обследования согласно обязательному объему обследования больных, направляемых в стационары (лабораторного, инструментального, рентгеновского, консультации специалистов в соответствии с медико-экономическими стандартами), с указанием даты;
сведения об эпидемиологическом окружении;
сведения о профилактических прививках;
дата выписки направления, фамилия врача разборчиво, подпись врача, выдавшего направление, подпись заведующего терапевтическим отделением;
название МО, которая направляет больного на стационарное лечение.
По окончании срока получения информации об оказанных медицинских услугах от медицинской организации, формируется уведомление об окончании приема отчетов за отчетный период. Дата формирования уведомления является датой начала расчетов показателей МКР и сумм финансирования. Уведомление формируется не позднее 10 числа месяца, следующего за отчетным.
Расчет стоимости объемов медицинских услуг, оказанных поликлиниками, работающими в условиях подушевого финансирования с учетом модели конечного результата, оформляется в разрезе СМО (Приложение настоящего Соглашения) и в разрезе поликлиник (Приложения № 7, 8, 9 настоящего Соглашения).
Для поощрения деятельности поликлиник, способствующей реструктуризации медицинской помощи, в результате чего происходит перенос стационарной помощи на амбулаторный и стационарозамещающий этапы, создается условный резервный фонд (далее – резерв), алгоритм формирования которого изложен в Приложении № 4 настоящего Соглашения.
Средства резервного фонда, на основании анализа работы поликлиник за полугодие и в соответствии с решением Согласительной комиссии, направляются на дополнительное финансирование.
Анализ работы поликлиник проводится по следующим показателям:
- КДР поликлиники;
- процент выполнения плана посещений;
- использование стационарозамещающих технологий;
- профилактическая активность;
- уровень госпитализации закрепленного за поликлиникой населения;
- число случаев смерти лиц в возрасте до 65 лет на дому;
- количество вызовов скорой помощи;
- и другие.
Рабочая группа Согласительной комиссии оформляет рекомендации для принятия решения Согласительной комиссией по каждой медицинской организации, у которой отсутствует нецелевое и нерациональное использование средств обязательного медицинского страхования.
Сумма дополнительного финансирования не должна превышать 50% среднемесячного расчетного финансирования поликлиники и может быть использована на оплату труда с начислениями сотрудников, участвующих в мероприятиях, направленных на достижение показателей модели конечного результата деятельности поликлиники. Направление средств на дополнительное финансирование поликлиник принимается решением Согласительной комиссии по окончании сроков приема реестра пролеченных больных за полугодие
По результатам согласования дополнительных объемов медицинской помощи с медицинскими организациями производится пересчет показателей модели и суммы финансирования.
6.3.Стационарозамещающая помощь
6.3.1. Оплата стационарозамещающей помощи за выполненные объемы в дневном стационаре всех типов производится за случай лечения заболевания по тарифам КМУ для стационарозамещающей помощи и рассчитывается по алгоритму, который изложен в Приложении № 1 настоящего Соглашения.
6.4. Скорая медицинская помощь (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи)
При оплате скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации), используется метод оплаты по подушевому нормативу финансирования - как переходная форма оплаты от бюджетно-сметного финансирования к финансированию за оказанную скорую медицинскую помощь.
Оплата по данному методу зависит от размера подушевого норматива, включающего статьи затрат в соответствии со структурой тарифа, установленной Территориальным тарифным соглашением, численности застрахованного населения, обслуживаемого станцией (подстанцией) скорой медицинской помощи или отделением скорой медицинской помощи, входящим в состав медицинской организации.
Численность застрахованного населения, обслуживаемого станцией (подстанцией) скорой медицинской помощи, определяется ежеквартально на первое число первого месяца каждого квартала по данным регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц.
7. Единая методика расчета тарифов на медицинские услуги
Тарифы на оплату медицинской помощи формируются в соответствии с методикой, установленной Правилами обязательного медицинского страхования, и являются едиными для медицинских организаций независимо от организационно-правовой формы, оказавших медицинскую помощь при конкретном заболевании или состоянии в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.
В расчет тарифов включаются затраты медицинской организации, непосредственно связанные с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги) и потребляемые в процессе ее предоставления, и затраты, необходимые для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, но не потребляемые непосредственно в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги) - затраты на содержание медицинской организации.
К затратам, непосредственно связанным с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги), относятся:
- расходы на оплату труда персонала, непосредственно участвующего в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги);
- расходы на приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации).
К затратам, необходимым для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, но не потребляемым непосредственно в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги) – затраты на содержание медицинской организации, относятся:
- расходы на оплату труда персонала учреждения, не участвующего непосредственно в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги);
- расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату, за пользование имуществом, прочих материальных запасов, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение оборудования стоимостью до ста тысяч рублей за единицу.
Затраты на содержание медицинской организации относятся на стоимость медицинской помощи (медицинской услуги). При оплате стационарной и стационарозамещающей помощи за случай лечения заболевания данные затраты, аналогично оплате расходов на мягкий инвентарь, включаются в дополнительную составляющую тарифа в соответствии с нормативной длительностью случая госпитализации. При оплате амбулаторно-поликлинической помощи затраты на содержание медицинской организации включаются в состав подушевого норматива или тарифа на оплату медицинской услуги (дополнительный тариф).
В целях правильного применения Соглашения следует руководствоваться Указаниями о порядке применения Бюджетной классификации Российской Федерации, ежегодно утверждаемыми соответствующими приказами Министерства финансов Российской Федерации.
8. Персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам
Порядок ведения персонифицированного учета как сведений о застрахованных лицах, так и сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным, осуществляется в системе обязательного медицинского страхования Приморского края на основании Федерального закона -ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и в соответствии с Порядком ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Минздравсоцразвития РФ н.
Персонифицированный учет, сбор, обработка, передача и хранение сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, ведется в электронном виде медицинскими организациями, страховыми медицинскими организациями, Фондом и его филиалами.
Сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи предоставляются в электронном виде по выделенным или открытым каналам связи, включая сеть Интернет, с использованием средств криптографической защиты информации и электронной подписи в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации в сфере защиты информации и персональных данных гражданина.
Фонд осуществляет прием от медицинских организаций персонифицированных сведений о застрахованных лицах и об оказанных им медицинских услугах в виде реестров пролеченных больных в соответствии с «Общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования», утверждёнными приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования .
Структуры файлов, форматы полей и применяемые справочники утверждаются приказами Фонда.
9. Порядок оплаты медицинской помощи, оказанной инокраевым гражданам на территории Приморского края, и жителям Приморского края за пределами территории страхования
Медицинские организации края, оказавшие медицинские услуги гражданам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию в других субъектах РФ, направляют отдельно сформированные реестр пролеченных больных и счет-фактуру в Фонд в соответствии с порядком, принятым на территории края.
Фонд проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи реестров пролеченных больных, при наличии претензий составляет протокол с мотивированным отказом и направляет его в медицинскую организацию. При отсутствии претензий фонд оплачивает счета-фактуры МО по тарифам, утвержденным настоящим Соглашением.
Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным на территории Приморского края, медицинскими организациями, находящимися вне территории края, осуществляется по видам, включенным в базовую программу ОМС, по способам оплаты и тарифам, действующим на территории оказания медицинской помощи.
Территориальный фонд ОМС другой территории предъявляет в ТФОМС ПК к оплате реестр пролеченных больных и счет-фактуру на общую сумму оказанных услуг. Реестр передается в соответствии с правилами представления информации при проведении межтерриториальных взаиморасчетов. Фонд производит оплату счета-фактуры после получения его на бумажном носителе или в электронном виде, с электронно-цифровой подписью, по тарифам, действующим на другой территории на момент оказания медицинской помощи.
10. Требования к порядку проведения контроля объемов и качества оказания медицинской помощи и частичной или полной неоплате затрат медицинской организации по оказанию медицинских услуг
Порядок контроля объемов и качества оказания медицинской помощи в системе ОМС Приморского края осуществляется в соответствии со следующими документами:
- приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (зарегистрировано в Минюсте РФ 28 января 2011 года. Регистрационный № 000);
- приказом ДЗ ПК и ГУ ТФОМС ПК -о/155-п «Об утверждении Временного перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию»;
- письмом Федерального фонда обязательного медицинского страхования /30-и «О порядке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи».
11. К настоящему Соглашению прилагаются:
- Порядок расчета стоимости случая лечения заболевания по тарифам комплексных и простых медицинских услуг (Приложение );
- Порядок расчета стоимости медицинской помощи в условиях подушевого финансирования амбулаторно-поликлинических учреждений (Приложение );
- Форма «Порядок взаиморасчетов между медицинскими организациями» (Приложение );
- Порядок расчета выполнения модели конечного результата (Приложение );
- Форма «Рекомендуемые показатели внутренней модели конечного результата для оптимизации деятельности поликлиники (взрослое население, детское население)» (Приложение );
- Форма «Расчетная стоимость объемов медицинских услуг, оказанных поликлиниками, работающими в условиях подушевого финансирования с учетом модели конечного результата» (Приложение );
- Форма «Стоимость объемов медицинских услуг, оказанных поликлиникой, работающей в условиях подушевого финансирования с учетом модели конечного результата» (Приложение );
- Форма «Показатели, используемые при расчете стоимости медицинских услуг, оказанных поликлиникой, в условиях подушевого финансирования с учетом МКР» (Приложения № 8, 9);
- Подушевой норматив на одного застрахованного, обслуживаемого станцией (подстанцией) скорой медицинской помощи (Приложение );
- Тариф на медицинские услуги, оказываемые станцией (подстанцией) скорой медицинской помощи, для взаиморасчетов (Приложение );
- Тарифы на медицинские услуги для оплаты медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями системы ОМС (Приложение );
- Среднедушевой норматив финансирования медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, в месяц на одно прикрепившееся застрахованное лицо (Приложение );
- Тарифы на медицинские услуги, оказываемые в амбулаторных условиях медицинских организаций, работающих в системе подушевого финансирования, специалистами не входящими в расчет подушевого норматива, для оплаты по гонорарному способу (Приложение );
- Тарифы на медицинские услуги, оказываемые в амбулаторных условиях медицинских организаций, работающих в системе подушевого финансирования, специалистами, входящими в расчет подушевого норматива, для взаиморасчетов (Приложение );
- Тарифы комплексных медицинских услуг для оплаты медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях медицинских организаций системы ОМС (Приложение );
- Тарифы комплексных медицинских услуг для оплаты медицинской помощи, оказываемой в условиях дневных стационаров медицинских организаций, работающих в системе ОМС (Приложение );
- Тарифы отдельно оплачиваемых простых медицинских услуг, оказываемых в пределах комплексных медицинских услуг, выполняемых в условиях круглосуточного стационара и в дневных стационарах всех типов по профилю «онкология» (Приложение );
- Тарифы простых медицинских услуг, оказываемых методом рентгенологической компьютерной томографии в медицинских организациях системы ОМС (Приложение );
- Тарифы простых медицинских услуг для взаиморасчетов между медицинскими организациями (Приложение );
- Поправочные коэффициенты к тарифам комплексных медицинских услуг в части заработной платы с начислениями, учитывающие мощность медицинской организации, доплату за работу в учреждении, расположенном в сельском населенном пункте, процентную надбавку к заработной плате за работу в местностях, приравненных к районам Крайнего Севера, и другие условия деятельности медицинской организации (Приложение );
- Нормативы в части расходов на прочие выплаты, оплату услуг и материальных запасов при оказании медицинской помощи в стационарных условиях (Приложение );
- Нормативы в части расходов на прочие выплаты, оплату услуг и материальных запасов при оказании медицинской помощи в условиях дневных стационаров (Приложение ).
