Медикаментозные методы прерывания беременности на ранних сроках

Медикаментозные методы прерывания беременности на ранних сроках

Медикаментозные методы прерывания беременности основа­ны на применении препаратов различных групп, влияющих на функцию жёлтого тела и сократительную активность матки, что приводит к завершению беременности. Медицинское прерывание беременности считают эффективным в том случае, когда происходит полное изгнание из матки продуктов зачатия без применения хирургического вмешательства. Медикаментозный аборт может быть выполнен после подтверждения факта и срока беременности. Выполнение медикаментозного аборта не рекомен­дуют после 9 нед беременности в связи с высокой частотой неудач и маточных кровотечений. В связи с тем, что успех методов во многом зависит от срока беременности, его лучше подтвердить с помощью трансвагинального УЗИ.
Медикаментозное прерывание беременности требует более вни­мательного и длительного наблюдения, чем хирургический аборт. После обследования и подписания письменного информированного согласия на манипуляцию женщина принимает в присутствии врача препарат. В некоторых случаях необходимо наблюдение в течение 3—6 ч. В случае, когда выбран комбинированный метод, женщина посещает врача для каждого приёма препарата. Через 4 нед необхо­димо обследование женщины для подтверждения успешного преры­вания беременности.
В случае неэффективности медикаментозного аборта он заканчи­вается неполным абортом или осложняется кровотечением, вследс­твие чего выполняется хирургическое прерывание беременности. В некоторых случаях по другим медицинским причинам (неукроти­мая рвота, интенсивная боль) проводят вакуум-аспирацию.
Для медикаментозного прерывания беременности в разное время использовали ряд препаратов:

ингибиторы синтеза прогестерона (мефенамовая кислота); синтетические аналоги простагландинов (мизопростол); антипрогестины (мифепристон); цитостатики (метотрексат).

Мефенамовая кислота. Использование мефенамовой кислоты имеет историческое значение. Мефенамовая кислота — ингибитор синтеза прогестерона, модифицированный стероид, ингибитор яичниковой и плацентарной Зр-гидроксистероид-дегидрогеназы. Мефенамовая кислота подавляет синтез прогестерона из его предшественника прегненолона. Снижение уровня прогестерона приводит к изгна­нию плодного яйца. Мефенамовая кислота эффективна при сроке беременности до 8 нед (56 сут от первого дня последней менструа­ции). Применяли её как для монотерапии, так и в сочетании с ваги­нальным назначением простагландина Ег Мефенамовую кислоту назначали по 200 мг каждые 6 ч в течение 7 дней. Эффективность препарата при монотерапии составляла 84%. При этом рвота отме­чалась у 86% пациенток, что и послужило причиной отказа от него. Федеральная служба США по контролю за производством, хранени­ем и реализацией пищевых продуктов, лекарственных препаратов и косметических средств (FDA) не рекомендует мефенамовую кислоту для медикаментозного прерывания беременности.
Применение синтетических простагландинов для прерывания бере­менности основано на их способности повышать сократительную активность матки. Простагландин Е, оказывает свое действие путём усиления адренергической передачи на пресинаптическом уровне, что приводит к выделению норадреналина из адренергических окон­чаний. Также простагландины, как и окситоцин, связываются со специфическими рецепторами на поверхности миоцитов, усиливают выработку кальция в эндоплазматическом ретикулуме и повышают сократительную активность миометрия.

Монотерапия простагландинами. История применения простаглан­динов началась с применения натуральных препаратов. Однако они были мало устойчивы, обладали низкой специфичностью и плохой переносимостью, в связи с чем от их применения отказались. На смену натуральным простагландинам пришли их синтетические аналоги. В Европе наибольшее распространение получил суль-простон, однако его применение также было прервано. Причиной тому послужило большое число сердечно-сосудистых осложнений у пациенток (инфаркт миокарда, тяжёлая гипотензия). Наибольшее распространение получили синтетические аналоги простагландина Е, мизопростол и гемепрост (последний в РФ не зарегистрирован).
В отличие от всех простагландинов, применяемых с целью прерыва­ния беременности, мизопростол стабилен при комнатной темпера­туре и активен при пероральном применении. Период его полувы­ведения составляет 1,5 ч. Побочные эффекты со стороны ЖКТ мало выражены, однако при пероральном приёме препарата встречаются у трети пациенток. Сведений о наличии опасных побочных эффек­тов не обнаружено. По данным различных авторов, применение мизопростола возможно до 7-9 нед беременности. Испытывались различные дозировки и режимы его применения от 400 до 3200 мкг. Мизопростол может применяться как перорально, так и вагинально. Эффективность при вагинальном применении выше. Для моноте­рапии возможно назначение начальной дозы мизопростола 800 мкг интравагинально с последующим применением 400 мкг каждые Зч в течение 9 ч либо 800 мкг через 12 ч трижды. Эффективность моно­терапии составляет 90—96%, средняя длительность кровянистых выделений — 11,7 сут. В современных исследованиях показана недо­статочная эффективность препарата в дозировке 600 мкг.
Некоторые авторы считают мизопростол настолько безопасным, что допускают его приём женщинами самостоятельно без назначения врача, однако мы не можем согласиться с этим мнением.
При неэффективности применения мизопростола и сохранении беременности во время обследования часто обнаруживают пороки развития плода (дефекты черепа, параличи черепных нервов, конс­кая стопа). Вероятно, это объясняется тератогенным эффектом ише­мии, вызванной сосудистым спазмом при длительном повышении тонуса матки.
При применении простагландинов достаточно высокий риск воз­никновения побочных эффектов. Наиболее частые из них боль, головокружение, тошнота, рвота, диарея, сыпь. В анальгезии опиа­тами нуждались 53% женщин, получивших 5 мг, и 16%, получивших 3 мг гемепроста. В связи с этим необходимо наблюдение в стациона­ре женщин, получающих более 3 мг гемепроста.
Таким образом, монотерапия простагландинами возможна, однако в связи с высокой частотой побочных эффектов их лучше применять в сочетании с мифепристоном или метотрексатом для снижения дозировки последних. Известны случаи применения простаглан­динов с тамоксифеном (по 20 мг в течение 4 дней). Эффективность метода составляет 92%.
Антипрогестины (антагонисты прогестерона) — группа соединений, которые обладают выраженным антипрогестагенным действием и способны прервать беременность практически любого срока. Мифепристон — синтетический стероид. Механизм его действия заключается главным образом в блокировании специфических рецепторов прогестерона, что сопровождается постепенным усиле­нием сокращений матки и приводит к прерыванию беременности. Мифепристон обладает большим сродством (в 5 раз) к прогестероно-вым рецепторам, нежели сам прогестерон. В отличие от прогестеро­на, димер которого связывается с промоутерными областями многих генов, вызывая изменения в структуре эпителиальных клеток и синтез белков беременности, мифепристон блокирует транскрип­цию соответствующих генов, что приводит к некрозу и отторжению плодного яйца. Мифепристон не только связывает рецепторы про­гестерона, но и в значительной степени уменьшает его концентра­цию в крови. Не исключено, что уменьшение прогестерона в крови под влиянием мифепристона обусловлено его лютеолитическим действием, а также способностью уменьшать концентрацию ХГ в крови. Под влиянием мифепристона происходят также изменения в децидуальной оболочке (гипоплазия, некроз), которые способс­твуют её отторжению. Особое внимание привлекает способность препарата стимулировать синтез простагландинов в эндометрии. Мифепристон и простагландины действуют на беременную матку как синергисты.
Монотерапия мифепристоном. Эффективность монотерапии мифепристоном изучали в 1982 г. при дозе препарата от 200 до 600 мг однократно. Срок прерываемой беременности не превышал 7 нед. Согласно данному исследованию, успешное прерывание беремен­ности наблюдали в 64—85% случаев. Тем не менее при применении одного лишь мифепристона наблюдали высокую частоту неполного аборта (около 40%). Такая эффективность препарата не позволяет использовать его в широкой медицинской практике для моноте­рапии. Как правило, препарат применяют в сочетании с одним из препаратов простагландинов.
Применение мифепристона в сочетании с простагландинами — наибо­лее распространённый и наиболее изученный метод медикаментоз­ного прерывания беременности. Именно эта методика получает в настоящее время в России широкое распространение, в связи с чем мы посчитали необходимым привести подробное описание метода (подробнее см. ниже раздел «Медикаментозный аборт с применени­ем мифепристона в сочетании с простагландинами»).
Применение метотрексата в сочетании с простагландинами. Примене­ние двух данных групп препаратов при прерывании беременности также довольно эффективно. Обьгчно метотрексат назначают из расчё­та 50 мг/м2 поверхности тела. Вводят внутримышечно. Применение 60 мг/м2 не повышает эффективности метода. Возможно назначение препарата перорально (25-50 мг). Через 3-7 дней после введения метотрексата назначают мизопростол (800 мкг интравагинально).
Эффективность метода при прерывании беременности до 8 нед состав­ляет 84-97%. Возможно скорое развитие эффекта (завершённый аборт происходит до назначения мизопростола или в течение 24 ч после его назначения) и отсроченное (через 24 ч и более после назначения мизопростола). Скорый эффект составляет небольшую долю от всех положительных исходов прерывания беременности, в 12-35% случаев изгнание плодного яйца происходит на 20-30-е сутки после назначе­ния мизопростола. Средняя продолжительность кровянистых выде­лений составляет 10-17 сут. Существуют сообщения о возможности применения метотрексата для безопасного прерывания беременности ранних сроков у женщин с рубцом на матке. Интересно клиническое наблюдение, в котором описано лечение шеечной беременности при помощи метотрексата (50 мг внутримышечно + 50 мг непосредственно в плодное яйцо). Изгнание наступило через 35 сут. Мы имеем собс­твенный опыт ведения трёх случаев шеечной беременности в сроке 4-6 нед. На фоне введения 40 мг метотрексата внутримышечно через день и 40 мг в плодное яйцо достигнут желаемый эффект. При этом эмбрион погибал сразу после введения препарата в плодное яйцо, а ворсины хориона рассасывались в течение 17-30 дней.
Сведения о побочных эффектах описываемого метода противоречи­вы. Поданным различных авторов, побочные эффекты мизопростола проявляются чаще при его использовании совместно с метотрексатом. Тошноту отмечают 3-66% женщин, рвоту — 2-25%, диарею — 3-52%, катаральные явления — 8-60%, боль — 40-90%. Описаны специфи­ческие для метотрексата осложнения. Так, у 5% пациенток диагности­рованы стоматиты, изъязвления слизистой оболочки полости рта. Это связано с тем, что метотрексат подавляет активность всех делящихся клеток, а постоянный процесс репарации слизистой оболочки полос­ти рта требует интенсивного деления её клеток.
Метотрексат оказывает выраженное цитотоксическое влияние на трофобласт, что приводит к высокой частоте уродств плода при его применении. В основном поражаются конечности (укорочение конеч­ностей, отсутствие пальцев). В одном из исследований было выявлено поражение 6 из 13 плодов сроком до 10 нед. При неудаче медикамен­тозного аборта необходимо хирургическое опорожнение метки.
Во время лечения метотрексатом нельзя применять фолиевую кислоту.

Медикаментозный аборт с применением мифепристона в сочетании с простагландинами
Применение сочетания двух препаратов — мифепристона и мизопростола — с целью медикаментозного аборта находит во всём мире в целом и в России в частности всё более широ­кое применение. И хотя в наши дни медикаментозное прерывание беременности приемлемо для большинства стран мира, для основ­ной массы российских специалистов оно не является рутинным и выполняется в ограниченном числе лечебных учреждений.
Именно поэтому мы посчитали необходимым привести подробные сведения по организации медико-консультативной помощи жен­щинам при искусственном прерывании беременности медикамен­тозным методом, включая общие и частные аспекты применения мифепристона-мизопростола, консультирование, протокол, ока­зание медико-психологической помощи в процессе аборта и после него, выбор метода контрацепции.
Медикаментозный аборт с применением мифепристона разрешён в Российской Федерации при сроках беременности, не превы­шающих 42 дней аменореи. Для использования этого метода в России официально доступны препараты мифепристона (например, «Пенкрофтон») и мизопростола.
Лекарственные средства
Мифепристон (например, «Пенкрофтон») — синтетический 19-норс-тероид, специфически блокирующий рецепторы прогестерона и глю-кокортикоидов. Он активен при пероральном введении, его пиковое содержание в плазме крови достигается менее чем через 2 ч после при­ёма. Период полувыведения из плазмы крови составляет 26—48 ч.
Механизм прерывания беременности в ранние сроки (в начале I три­местра) под влиянием мифепристона до конца не установлен, хотя высказываются предположения о том, что мифепристон блокирует прогестероновые рецепторы в железистых клетках эндометрия, что изменяет метаболизм простагландинов. Под влиянием мифепри­стона предотвращается децидуализация эндометрия, возникают структурные изменения в капиллярах децидуальной оболочки на ультраструктурном уровне, развивается децидуальный некроз, что приводит к маточному кровотечению и, на фоне отделения хориона от стенок матки, к отторжению имплантированного эмбриона.
Мифепристон примерно в 5 раз повышает чувствительность матки к аналогам простагландинов. Этот эффект, развивающийся через 24-48 ч, положен в основу схемы раннего медикаментозного аборта, при которой через 36-48 ч после перорального приёма мифепристо­на вводят аналоги простагландинов (мизопростол).
Мифепристон также вызывает размягчение и раскрытие шейки матки, увеличивает продукцию простагландинов, повышающих сократи­тельную активность миометрия. Так как мифепристон является анти-прогестином, его эффективность выше на более ранних сроках, когда прогестерон присутствует в небольших концентрациях.
Мизопростол — синтетическое производное простагландина Е,. Он индуцирует сокращение миометрия и расширение шейки матки. Способность мизопростола стимулировать маточные сокращения облегчает раскрытие шейки и удаление содержимого полости матки.

Эффективность метода
Эффективность метода — частота полного опорожнения полости матки при проведении медикаментозного аборта без необходи­мости хирургического вмешательства. Эффективность применения мифепристона—мизопростола на ранних стадиях I триместра очень высока и составляет, как правило, 95-99%. Вместе с тем показано, что снижение дозы мифепристона до 200 мг и режимы применения не влияют на его эффективность.
Изгнание продуктов зачатия после приёма мифепристона, до при­менения мизопростола, отмечают менее чем у 5% женщин; у боль­шинства женщин изгнание происходит в течение 24 ч после приёма мизопростола, однако иногда для полного завершения аборта требу­ется до 2 нед.

Безопасность
В контролируемых условиях медикаментозное прерывание беремен­ности на ранних сроках с применением мифепристона—мизопрос­тола абсолютно безопасно. Во время обширных клинических испы­таний, проводимых с 1982 г., не было зарегистрировано каких-либо серьёзных долгосрочных рисков/эффектов, связанных с приёмом мифепристона; такие эффекты кажутся маловероятными в связи с кратковременностью воздействия препарата. Исследования показы­вают, что мифепристон метаболизируется очень быстро: три четвер­ти дозы выводятся из организма женщины в течение 2 дней.
При исследованиях на животных введение мифепристона не влияло на частоту дефектов развития. Однако препарат проникает через плацентарный барьер, а данные, подтверждающие полную безопас­ность мифепристона применительно к последующей беременности и будущему плоду, отсутствуют. В связи с этим во многих странах при неудаче медикаментозного метода и сохранении беременности принято проводить хирургический аборт.

Критерии использования метода
Показание для медикаментозного аборта — маточная беременность раннего срока. В России применение мифепристона разрешено толь­ко до 42 дней аменореи. Вместе с тем, в соответствии с рекомендаци­ями ВОЗ, использование этого метода возможно до 63 дней аменореи (степень доказательности В).
Противопоказания для медикаментозного аборта
Внематочная беременность или подозрение на неё.
Хроническая недостаточность надпочечников.
Длительная глюкокортикоидная терапия.
Нарушения свёртываемости крови и лечение антикоагулянтами.
Наследственная порфирия.
Присутствие внутриматочного средства в полости матки (перед проведением медикаментозного аборта внутриматочное средство нужно удалить).
Аллергические реакции на мифепристон или мизопростол.
Обследование перед абортом
Факт беременности устанавливают на основании гинекологичес-кого/физикального обследования, во время которого, кроме срока беременности, определяют положение матки и состояние придатков, а также оценивают наличие признаков инфекции. В определённых случаях дополнительно может понадобиться проведение УЗИ и определение р-субъединицы ХГЧ.
Перед прерыванием беременности необходимо провести комплекс­ное лабораторно-инструментальное обследование.
Определение группы крови и резус-принадлежности с последую­щим введением при необходимости иммуноглобулина анти-D. Иммуноглобулин анти-D показан всем неизоиммунизированным (в крови ещё отсутствуют антитела к резус-фактору) резус-отрицатель­ным женщинам. Введение иммуноглобулина нужно зарегистрировать в медицинской документации. В случае, если женщина отказывается от введения иммуноглобулина анти-D, отказ должен быть оформлен письменно и заверен подписью женщины. Иммуноглобулин анти-D следует вводить в момент применения простагландина.


Бактериоскопическое исследование мазков из влагалища, цервикального канала и мочеиспускательного канала. В соответствии с данными доказательной медицины, бактериоскопия не является высокоспецифичным и чувствительным методом, поэтому в целом ВОЗ бактериоскопию не рекомендует.
Цитологическое исследование шейки матки показано, если его не про­водили в течение последнего года. Если цитологическое исследова­ние проводят непосредственно в момент прерывания беременности, то нужно предусмотреть возможность информирования женщины о результатах цитологии и, при необходимости, приглашения её для дальнейшего обследования и лечения.
Ультразвуковое исследование. УЗИ перед искусственным абортом не относят к числу строго обязательных методов (степень доказа­тельности С). Тем не менее ЛПУ, в которых проводят прерывание беременности, должны в случае необходимости иметь возможность провести или оперативно направить на это исследование, особенно если:
а)  наличие беременности вызывает сомнение;
б)  имеется несоответствие между хронологическим и клиническим
сроком беременности;
в)  есть подозрение на внематочную беременность;
г)  есть сопутствующие гинекологические заболевания (например,
миома матки, аномалии и др.);
д)  имеется подозрение на наличие внутриматочного контрацептива;
е)  нельзя исключить неполное опорожнение полости матки.

Консультирование в связи с медикаментозным абортом
Консультирование перед проведением аборта необходимо для предо­ставления информации пациентке в соответствии с её эмоциональ­ным состоянием и поддержки её выбора.
В ряде лечебных учреждений консультирование для принятия реше­ния также является целью общего консультирования — оно помогает женщинам сделать выбор, включая прерывание или пролонгирова­ние беременности.

В большинстве случаев женщины, обратившиеся для проведения аборта, уже приняли окончательное решение. Тем не менее персо­нал, проводящий консультирование, должен быть готов спросить пациентку, является ли её решение о прерывании беременности окончательным. Кроме того, в лечебных учреждениях, где возможно проведение медикаментозного и хирургического аборта, консуль­танты должны быть готовы помочь женщине сделать выбор и подде­ржать её в этом выборе. Консультирование проводят врачи и средний медицинский персонал с соответствующей подготовкой.
Протокол консультирования женщины в связи с медикаментозным абортом приведён в Приложении 4.
Особенности консультирования женщин, выбравших медикаментозное прерывание беременности, до аборта
При медикаментозном аборте процессу консультирования нужно уделять особое внимание в силу специфичности метода и особой автономности женщины в этом процессе.
•  Женщине следует сообщить о том, что при медикаментозном абор­те требуются три визита к врачу. Обязательно нужно зафиксиро­вать её согласие трижды посетить врача.
1.Первое посещение — для приёма мифепристона.
2.Второе посещение — для приема простагландина, через 36—48 ч после первого посещения.
3.Третье посещение — для проверки полноты прерывания бере­менности, через 10—14 дней после первого посещения.
•  Женщину следует проинформировать об эффективности, побоч­ных эффектах и рисках метода, в частности о возможном крово­течении, о тератогенном риске медикаментов и о том, что в случае неудачи медикаментозного метода беременность будет прервана хирургическим методом.
Пациентку необходимо ознакомить с порядком приёма лекарствен­ных средств и обсудить побочные эффекты и возможные осложне­ния, объяснить, что следует делать в случае их возникновения.
Женщину нужно предупредить об очень незначительной вероят­ности того, что она увидит продукты зачатия.
Всем пациенткам необходимо выдать письменные рекомендации, включая информацию о возможных методах контрацепции.
Следует получить согласие пациентки на прерывание беремен­ности хирургическим методом, если медикаментозный окажется неэффективным. Образец формы информированного согласия представлен в Приложении 1.

Протокол медикаментозного аборта с применением мифепристона и простагландина
Представленный ниже протокол принят в большинстве лечебных учреждений.
А. Доза, время и способ применения
Доза мифепристона. В настоящее время в России для медикаментозно­го прерывания беременности зарегистрировано применение мифепри­стона в дозе 600 мг. Многочисленными исследованиями, проведённы­ми под эгидой ВОЗ, доказано, что доза 200 мг настолько же эффективна, как и первоначально использовавшаяся доза 600 мг. Применение малой дозы может значительно снизить стоимость метода.
Доза и время приёма мизопростола. В большинстве европейских стран, США и Южной Африке рекомендуемая доза мизопростола составляет 400 мкг перорально. Назначение повторных доз мизопростола повы­шает эффективность метода в тех случаях, когда у женщин не про­изошло полного изгнания продуктов зачатия в первые 24 ч, изгнание оказалось неполным либо началось сильное кровотечение.
Мизопростол назначают через 24, 36 или 48 ч после приёма мифепри­стона. Расширение временного диапазона приёма мизопростола поз­воляет пациентке выбрать удобное для себя время посещения лечебно­го учреждения, что увеличивает гибкость медикаментозного метода.
Способ применения
Мифепристон принимают перорально.
Мизопростол в России принимают перорально. Вместе с тем возмож­ны альтернативные способы введения (вагинальный, ректальный, буккальный и сублингвальный), при этом нужно учитывать, что пероральный приём мизопростола эффективен до 7 нед беременнос­ти, а в сроки 7—9 нед предпочтителен сублингвальный, буккальный или вагинальный способ введения.
Б. Визиты к врачу
В зависимости от ряда факторов женщине, принявшей решение сделать медикаментозный аборт, необходимо приходить к аку­шеру-гинекологу два, три или четыре раза. Большее число визи­тов определяется особенностями клинического течения меди­каментозного аборта и психоэмоционального состояния у конкретной женщины, выраженностью побочных эффектов и необ­ходимостью экстренной медицинской помощи при развитии ослож­нений.
Первый визит
Во время первичного приёма подтверждают факт беременности и уточняют её сроки; проводят необходимое лабораторное обследо­вание, включая оценку гематокрита и определение концентрации гемоглобина, резус-принадлежности; измеряют артериальное давле­ние и оформляют медицинскую документацию.
Женщине рассказывают о возможности прерывания беременности методом вакуум-аспирации и медикаментозным методом и, в случае согласия на медикаментозный аборт, дают мифепристон.
В каждом лечебном учреждении может быть принят собственный протокол обследования; в ряде учреждений все вышеперечисленные обследования могут проводиться за два визита. В целом важно, чтобы женщина знала о том, что с ней будут делать во время каждого визи­та, и имела возможность задавать вопросы и обсуждать волнующие моменты. Во время первого визита также есть время для обсуждения методов дальнейшей контрацепции.
Обезболивание — важный аспект проведения медикаментозного абор­та, и каждое учреждение, предлагающее этот метод, должно иметь стандарты применения обезболивающих средств. Женщины по-раз­ному переносят боль и реагируют на обезболивающие препараты, поэтому желательно использовать анальгетики самых разных видов.
Всех женщин информируют относительно возможных побочных эффектов, а также о том, что следует предпринять, если они появят­ся. У пациентки должна быть информация о том, куда ей обращаться при возникновении осложнений (например, при сильном кровотече­нии). Желательно, чтобы в течение всего периода медикаментозного аборта женщина имела возможность телефонного контакта с леча­щим врачом для консультаций по поводу своего состояния.
После консультирования и обследования назначают мифепристон в дозе 600 мг (3 таблетки по 200 мг) однократно внутрь в присутствии врача.
Если у пациентки в течение 1 ч после использования мифепристона возникла рвота, то препарат дают повторно в той же дозе. Если жен­щина пришла на первый визит уже с жалобами на тошноту и рвоту (проявлениями раннего токсикоза беременных), то перед использо­ванием мифепристона следует внутримышечно ввести 2 мл меток-лопрамида.
После приёма мифепристона некоторое время женщина должна находиться под наблюдением врача. Обычно бывает достаточно 2 ч, после чего пациентку можно отпустить домой.
У некоторых женщин в первый день после применения мифепристо­на возникают кровяные выделения, а полный аборт происходит у 5% пациенток.
Второй визит
Через 36-48 ч после применения мифепристона пациентка приходит в лечебное учреждение повторно для приёма простагландинов.
В начале беседы нужно ответить на вопросы женщины и обсудить её самочувствие после приёма мифепристона. Очень важно рассказать о том, что будет происходить после повторного визита. Важно помочь женщине понять, чего ей следует ожидать, включая сокращения матки, обильные кровяные выделения, тошноту и обнаружение тка­ней плодного яйца. Установить контакт с пациенткой легче, если при каждом визите приём ведёт один и тот же специалист.
Мизопростол назначают внутрь в дозе 400 мкг перорально, после чего осуществляют динамическое наблюдение за пациенткой в течение 3-4 ч. Во многих странах в протоколах медикаментозного аборта допускается применение мизопростола в домашних усло­виях (преимущества — большая конфиденциальность, снижение стоимости метода). Если мизопростол назначают перорально, жен­щине нужно объяснить, какую дополнительную дозу она должна принять дома.
После приёма мизопростола у большинства женщин возникают кровяные выделения из половых путей. Если за время наблюдения выделения не появились, мизопростол в дозе 400 мкг назначают повторно. Таким образом, общая доза мизопростола составляет 400-800 мкг.
При прерывании беременности на ранних сроках медикаментозным методом возникает менструальноподобная реакция, которая может быть обильнее и продолжительнее обычного менструального крово­течения.
Начало появления кровяных выделений может сопровождать­ся некоторыми прогнозируемыми и устранимыми симптомами. Большинство пациенток (85%) не предъявляют каких-либо жалоб.
Во многих лечебных учреждениях пациентки остаются под наблю­дением на 3-4 ч после приёма мизопростола, и у многих в течение этого времени происходит выкидыш. В клинике для этого должна быть оборудована специальная комната. Это может быть индиви­дуальная комната с кроватью и комнатой отдыха или, что более распространено, комната с несколькими кроватями и туалетом. Женщине необязательно находиться в постели, возможно, ей будет удобнее ходить или сидеть. На этот период женщину необходимо обеспечить спазмолитиками и обезболивающими препаратами.
Если несколько женщин принимают мизопростол в один день, они могут находиться вместе в одной комнате. В течение этого времени врач или консультант должны быть где-нибудь поблизости, если у женщины возникнут вопросы или будет необходима помощь для облегчения тошноты, рвоты или болезненных сокращений матки.

Во время второго визита можно обсудить методы контрацепции при условии, что женщина хорошо себя чувствует как физически, так и морально. Если женщина уже выбрала метод контрацепции, следует ответить на дополнительные вопросы и обсудить с ней время начала приёма контрацептива. Если женщина ещё не приняла решение о мето­де контрацепции, то нужно помочь ей выбрать оптимальный способ.
Перед уходом из клиники в соответствии с некоторыми протоколами женщину необходимо повторно осмотреть. В ряде случаев плодное яйцо может задержаться в шейке матки, и его можно удалить пальца­ми. Важно сообщить женщине о том, что у неё произошёл выкидыш, если врач уверен, что чётко идентифицировал плодное яйцо.
Пациентка уходит домой со всей необходимой информацией и выбран­ным методом контрацепции.
Как уже было сказано выше, уходя из клиники после второго визита, пациентка должна хорошо представлять следующие моменты.
Что она будет ощущать после приёма мизопростола.
Когда нужно прийти повторно или самой принять дополнитель­ную дозу мизопростола в зависимости от протокола.
Чего ожидать независимо от того, произошёл выкидыш или нет, и на что обратить внимание, если выкидыш произойдёт вне клиники.
Настораживающие симптомы.
С кем можно связаться, если возникнут вопросы или понадобится срочная медицинская помощь.
Какие обезболивающие препараты можно принимать.
Нельзя: пользоваться тампонами, принимать ванну и иметь ваги­нальные половые контакты.
Что делать с плодным яйцом, если выкидыш произошёл вне клиники.
Какие чувства она может испытывать в процессе аборта.
Необходимо убедиться, что у пациентки сохранилась информация после прошлого визита, и, если необходимо, оставить информа­цию снова:

о числе прокладок (как контроль за кровотечением);
контактные телефоны при возникновении вопросов или ослож­нений;
дата следующего визита;
письменная информация о методе прерывания беременности, наиболее распространённых побочных эффектах и осложнениях;
запись врача о принятых препаратах для медикаментозного аборта, .если потребуется лечение осложнений в других лечеб-
ных учреждениях; — о презервативах и/или других контрацептивных препаратах (в т. ч. полученных во время визита), которые женщина может использовать после завершения аборта.
Контрольный визит
Третий визит в лечебное учреждение (на 10—14-й день после перво­го) нужен для оценки эффективности медикаментозного прерыва­ния беременности. Кроме того, следует убедиться, что у женщины есть вся необходимая информация и она остановила свой выбор на каком-либо методе контрацепции.
Оценка клинической эффективности медикаментозного аборта про­водится по данным динамического наблюдения за состоянием паци­ентки через 10-14 дней после приёма мифепристона. Если пытаться оценивать завершённость аборта раньше, возрастёт частота хирур­гических вмешательств, так как у части женщин аборт завершается в течение нескольких недель.
Критерии эффективности метода

Нормальные размеры матки, отсутствие болезненных ощущений; возможны незначительные слизисто-кровянистые выделения; либо

отсутствие плодного яйца или его элементов в полости матки по данным УЗИ; либо
снижение концентрации (3-субъединицы ХГЧ в периферической крови.
Если установлено, что беременность продолжает развиваться, необ­ходимо проконсультировать женщину и подготовить её к проведе­нию вакуум-аспирации. Если экспульсии плодного яйца не про­изошло, но беременность не развивается (т. е. у эмбриона отсутствует сердцебиение), нужно рассказать женщине о различных вариантах дальнейшего наблюдения в зависимости от принятого в клинике протокола. Возможна выжидательная тактика (плодное яйцо может самостоятельно выйти через некоторое время), также можно выпол­нить вакуум-аспирацию. Если по протоколу клиники принято
удалять оставшееся плодное яйцо, следует дать женщине соответс­твующие разъяснения.
Если пациентка не выбрала метод контрацепции в предшествующие визиты, контрольный визит — хорошая возможность для обсужде­ния и выбора метода контрацепции. Следует убедиться в том, что женщина знает, как она может получить выбранное средство конт­рацепции, или, если возможно, предоставить его.
Лечебное учреждение должно предоставить пациенткам возмож­ность связываться с медицинскими работниками при развитии побочных эффектов и возникновении вопросов. Каждая женщина должна уходить после контрольного посещения врача с чётким осоз­нанием того, что аборт полностью завершён.


Побочные эффекты и осложнения
 Побочные эффекты
Побочные эффекты в большинстве своём ожидаемы и легко устра­нимы. Все женщины должны быть проинформированы о возмож­ных побочных эффектах, а также о том, какие меры необходимо предпринять для их устранения. В редких случаях при побочных эффектах может понадобиться вмешательство врача.
Большинство пациенток (85%) не предъявляют каких-либо жалоб. После приёма мифепристона у 2-10% женщин могут возникать дис­комфорт, слабость, головная боль, тошнота, рвота, головокружение, повышение температуры тела, диарея. Как правило, эти проявления выражены незначительно и быстро проходят, в большинстве случаев не требуя медицинской помощи. Допустимо применение симптома­тической терапии.
Тошнота и рвота. Тошноту отмечают приблизительно половина жен­щин, рвоту — менее трети женщин. Эти симптомы связаны как с самой беременностью, так и с препаратами, назначаемыми для меди­каментозного аборта. Как правило, тошнота и рвота проходят через несколько часов после приёма мизопростола.
При возникновении рвоты в течение 1 ч после приёма мифепристона его следует принять повторно в той же дозе. Если у пациентки есть проявления раннего токсикоза беременности, то перед приёмом препарата следует принять 1 таблетку либо ввести внутримышечно 2 мл метоклопрамида, а через 30 мин, после лёгкого завтрака, при­нять мифепристон.
Диарея связана с приёмом сокращающих средств (стимуляция моторики кишечника). Этот побочный эффект возникает редко, носит кратковременный характер, самостоятельно проходит. Необходимости в лечении нет.
Боль. Характер и выраженность боли сильно варьируют в зависи­мости от эмоционального типа личности и порога болевой чувстви­тельности. Если пациентка принимает мизопростол или другой про-стагландин, необходимо рекомендовать ей приём обезболивающих препаратов, а также дать другие рекомендации по снижению интен­сивности болевых ощущений. Женщины по-разному переносят боль и реагируют на обезболивающие препараты, поэтому желательно использовать анальгетики (метамизол натрия в виде Анальгина, Баралгина, другие НПВС).

Кровотечение. Прежде всего, необходимо помнить, что кровотечение— не побочный эффект, а ожидаемая спровоцированная реакция, поэтому предпринимать что-либо не рекомендуется. Кровотечение достигает максимальной выраженности через 3—6 ч после приёма простагландина; продолжительность очень индивидуальна и зави­сит от ряда факторов, однако кровотечение должно прекратиться в среднем за 7-10 дней. Если оно становится слишком обильным и приводит к анемизации и гемодинамическим расстройствам, кро­вотечение считают уже осложнением, при котором показана ваку­ум-аспирация и/или трансфузионная терапия. Важно объяснить женщине необходимость обращения к врачу в случае сильного кро­вотечения. Обильным его считают в том случае, если за 1 ч кровью полностью пропитываются две гигиенические прокладки макси­мального размера и это продолжается более 2 ч подряд.
Повышение температуры тела и озноб. Простагландины могут быть причиной повышения температуры тела до 38 "С (сохраняется не более 2 ч). Назначение парацетамола обычно устраняет эти симптомы.
Осложнения
Кровотечение. Сильное кровотечение, приводящее к клинически зна­чимому изменению уровня гемоглобина, возникает редко. Примерно в 1% случаев для его остановки может понадобиться хирурги­ческое вмешательство (вакуум-аспирация или кюретаж полости матки). Потребность в переливании крови возникает ещё реже — в 0,1% случаев.
Прогрессирующая беременность. Это осложнение наблюдают в 0,1-1% случаев. Диагностика прогрессирующей беременности обычно не вызывает затруднений. Отсутствие эффекта мифепристона скорее всего связано с особенностями рецепторной системы к прогестеро­ну у некоторых женщин и/или генетически детерминированными особенностями ферментных систем печени, метаболизирующих мифепристон. В таких случаях беременность прерывают хирурги­ческим путём.
Задержка остатков плодного яйца в полости матки часто вызывает раз­ногласия в ведении пациенток. Необходимо помнить, что «остатки плодного яйца в полости матки» — клинический диагноз, который устанавливают на основании общего осмотра, гинекологического осмотра и УЗИ (полость матки более 10 мм, неоднородный эндомет­рий за счёт гипо - и гиперэхогенных включений). Частота данного осложнения зависит от срока беременности и репродуктивного анамнеза женщины. Чем больше срок беременности, на котором её прерывают, тем выше частота этого осложнения.
Следует отметить, что при «неоднородности эндометрия» и «нали­чии сгустков крови в полости матки» на 14-й день после приёма мифепристона аспирация требуется не всегда. В случае нечёткой ультразвуковой картины и отсутствия клинических проявлений задержки остатков плодного яйца (болей в низу живота, повышения температуры тела, интенсивных кровяных выделений, а также мяг­кости и болезненности матки при гинекологическом обследовании) возможны выжидательная тактика и проведение гормонального кюретажа: норэтистерон или дидрогестерон с 16-го по 25-й день от начала кровянистых выделений. Для профилактики возможных воспалительных осложнений назначают общепринятое антибак­териальное лечение. Если у женщины нет признаков инфекции и кровотечения, вызывающего беспокойство, то можно подождать полного изгнания продуктов зачатия из полости матки. В данном случае целесообразно назначить дополнительные дозы мизопросто­ла с целью усиления сократительной активности матки.
При неудачном исходе медикаментозного аборта (неполный аборт, продолжающаяся беременность), которые наблюдают в 2-5% случа­ев, прерывание беременности следует завершить вакуум-аспираци­ей или выскабливанием. Вместе с тем, как показывает практика, по мере приобретения большего опыта проведения медикаментозного аборта медицинские работники реже прибегают к дополнительной хирургической эвакуации содержимого полости матки.
Число зарегистрированных случаев эндометрита в процессе меди­каментозного аборта очень невелико (менее 1%). При развитии этого осложнения необходимо завершить аборт хирургическим методом и назначить пероральные антибиотики. При развитии тяжёлого инфекционного осложнения могут понадобиться госпитализация пациентки и парентеральная антибиотикотерапия.

Преимущества медикаментозного прерывания беременности на ранних сроках с помощью мифепристона и мизопростола
Медикаментозный аборт позволяет решить ряд проблем, свя­занных с хирургическими методами прерывания беременности. Медикаментозный аборт по сравнению с хирургическим является потенциально менее дорогостоящим и более приемлемым для мно­гих женщин по следующим причинам.
Высокая эффективность метода, достигающая 95—98,6%.
Безопасность, обусловленная низкой частотой осложнений:
-   отсутствие риска, связанного с анестезией;
—  отсутствие риска осложнений, связанных с самим хирургическим вмешательством (механическое повреждение эндо - и миометрия, травматизация цервикального канала, перфорация матки);
исключение восходящей инфекции и связанных с ней ослож­нений при выполнении хирургического вмешательства, так-как отсутствуют повреждения «запирательного» аппарата церви­кального канала, а инструменты в полость матки не проникают;
исключение опасности передачи ВИЧ-инфекции, гепатитов В и С;
отсутствие отдалённого неблагоприятного влияния на репро­дуктивную функцию.
• Высокая приемлемость медикаментозного прерывания беремен­ности:
пациентки хорошо переносят препараты;
социологический опрос показал высокую удовлетворённость методом и предоставленным пациентке правом выбора;
при применении таблетированного аборта отсутствует психоген­ная травма, выраженная в такой же степени, как при хирурги­ческом прерывании беременности (пациентке сложно решиться на хирургическое вмешательство, выдержать аборт и др.).
Перечисленные преимущества особенно важны для первобеременных, у которых медикаментозный аборт является предпочтительным спосо­бом прерывания беременности.