ПРИНЯТО
решением Согласительной
комиссии по установлению тарифов
на оплату медицинской помощи
в системе обязательного
медицинского страхования
от 25 мая 2011 г. № 7
ПОЛОЖЕНИЕ
о порядке оплаты медицинских услуг
в системе обязательного медицинского страхования
Приморского края
1. Общие положения
Настоящее «Положение о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Приморского края» (далее Положение) разработано в соответствии с Законом Российской Федерации от 01.01.2001г. «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», постановлениями Правительства Российской Федерации «О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи», «Рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи, ориентированным на результаты деятельности медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи», Правилами обязательного медицинского страхования от 01.01.2001г. № 000н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования», отраслевым стандартом «Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении» 91500.01., утвержденным приказом Минздрава РФ от 22.01.01г. №12.
Страховые медицинские организации (далее СМО), работающие в системе ОМС Приморского края, заключают с лечебно-профилактическими учреждениями (далее ЛПУ), имеющими лицензию, договоры на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с действующими Правилами обязательного медицинского страхования населения Приморского края.
СМО обязаны осуществлять расчеты с ЛПУ в рамках Территориальной программы ОМС в порядке и на условиях, установленных настоящим Положением.
Способы и формы оплаты медицинской помощи, не предусмотренные настоящим Положением, на территории Приморского края не применяются.
В целях внедрения перспективных методов оплаты медицинской помощи в отдельных ЛПУ, по решению Согласительной комиссии по принятию тарифов на медицинские услуги в системе ОМС Приморского края (далее Согласительная комиссия), может проводиться экспериментальная отработка новых способов оплаты.
В настоящем документе используются термины и определения:
Койко-день – один день пребывания пациента в условиях стационара.
Пациенто-день – один день пребывания пациента в условиях дневного стационара.
Посещение врача – каждый контакт пациента с врачом по любому поводу с последующей записью в карте амбулаторного пациента (назначение лечения, записи динамического наблюдения, постановки диагноза и другие записи на основании наблюдения за пациентом). Посещения в течение дня больным одного и того же врача учитываются как одно посещение
Посещения, связанные с первичным доврачебным амбулаторным приемом - самостоятельный прием специалистами сестринского дела (фельдшер, акушерка, медицинская сестра) в кабинете доврачебного приема и смотровом кабинете амбулаторно-поликлинических учреждений. Посещения в течение дня больного к одному и тому же медицинскому работнику учитываются как одно посещение.
Приведенные посещения – фактические посещения, приведенные через коэффициент соотношения затрат времени на посещение в зависимости от цели и места оказания медицинской помощи к первичному посещению в поликлинике.
Комплексная медицинская услуга (КМУ) – набор сложных и (или) простых медицинских услуг, заканчивающихся либо проведением профилактики, либо установлением диагноза, либо окончанием проведения определенного этапа лечения (стационарный, реабилитационный и т. д.) по формуле <пациент> + <простые + сложные услуги> = <проведение профилактики, установление диагноза или окончание проведения определенного этапа лечения>.
Случай госпитализации - набор медицинских мероприятий в расчете на один случай лечения, соответствующий комплексной медицинской услуге и имеющий конкретный конечный результат.
Случай поликлинического обслуживания (СПО) – совокупность посещений, выполненных при каждом обращении пациента к врачу-специалисту.
Модель конечного результата (МКР) – набор показателей, отражающих деятельность поликлиники и критерии их оценки. Модель конечного результата предназначена для численной оценки деятельности поликлиники через комплексный показатель, называемый коэффициентом достижения результата (КДР).
Тариф на медицинскую услугу – стоимостная характеристика единицы медицинской помощи (койко-день, приведенное посещение, СПО, УЕТа, исследование и т. д.), определяющая уровень возмещения и состав компенсируемых расходов медицинского учреждения по выполнению территориальной программы обязательного медицинского страхования.
Коридор риска — допустимый размер отклонения выполненных и принятых к оплате объемов амбулаторно-поликлинической помощи от плановых.
2. Перечень разрешенных на территории Приморского края способов оплаты медицинской помощи
С учетом медико-организационных и экономических условий на территории Приморского края разрешены следующие способы оплаты медицинской помощи:
1. Стационарная помощь:
· оплата за случай госпитализации.
2. Амбулаторно-поликлиническая помощь:
· оплата за случай поликлинического обслуживания;
· оплата за медицинскую услугу;
· оплата по подушевому нормативу с учетом модели конечного результата.
3. Стационарозамещающая помощь:
· оплата за случай госпитализации;
· оплата за пациенто-день.
3. Схема оплаты медицинских услуг
Оплата медицинских услуг производится по тарифам, утвержденным Согласительной комиссией. Тарифы медицинского учреждения для расчета стоимости выполненных медицинских услуг являются едиными для всех страховых медицинских организаций, оплачивающих медицинскую помощь, оказанную застрахованным в данном учреждении.
Оплата медицинских услуг на территории края осуществляется с учетом сформированных ЛПУ персонифицированных реестров пролеченных больных.
На территории Приморского края применяются как индивидуальные, так и групповые тарифы на медицинские услуги. Включение в тариф тех или иных затрат производится на основании Территориального тарифного соглашения, которое принимается Согласительной комиссией.
Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам на территории Приморского края и жителям Приморского края за пределами территории страхования определен «Правилами обязательного медицинского страхования», утвержденными приказом Минздравсоцразвития РФ н
4. Способы оплаты медицинских услуг
4.1. Стационарная помощь
4.1.1. Оплата за случай госпитализации.
Виды случаев госпитализации:
· законченный случай госпитализации;
· незаконченный случай госпитализации.
Законченным случаем госпитализации является случай с исходами заболеваний «пациент выписан» или «переведен в другое отделение».
Незаконченным случаем госпитализации считается случай со следующими исходами заболеваний: «летальный исход», «переведен в другой стационар», «самовольный уход», «цель госпитализации не достигнута».
Оплата за законченный случай госпитализации производится с учетом нормативной длительности лечения по комплексной медицинской услуге, уровня качества лечения (далее УКЛ), уровня длительности лечения (далее УДЛ), фактической длительности пребывания в стационаре и рассчитывается по Методике расчета стоимости случая госпитализации.
При переводе из отделения в отделение внутри стационара с заболеванием другого профиля оплата производится отдельно по каждому КМУ.
Оплата за незаконченный случай госпитализации производится с учетом фактического количества койко-дней в пределах нормативной длительности лечения по КМУ.
По фактической длительности пребывания в стационаре, в пределах нормативной длительности лечения по КМУ профиля отделения выписки, производится оплата в случаях затрудненной диагностики заболеваний, не входящих в территориальную программу ОМС.
Оплата медицинской помощи, оказанной в отделении (палате) реанимации и интенсивной терапии в части расходов на медикаменты, производится за фактическое количество койко-дней по нормативам, утвержденным Согласительной комиссией.
Уровень качества лечения и уровень длительности лечения рассчитываются на каждый случай госпитализации, оплачиваемый из средств обязательного медицинского страхования. УКЛ рассчитывается в соответствии с Методикой оценки качества медицинской помощи в медицинском учреждении, утверждаемой приказом Департамента здравоохранения Приморского края. УДЛ рассчитывается в соответствии с Порядком формирования реестров пролеченных больных в стационаре.
Оказание круглосуточной медицинской помощи в приемном отделении стационара как самостоятельно обратившимся больным, так и больным, поступающим по направлениям амбулаторно-поликлинических учреждений или по экстренным показаниям (осмотр, обследование, установление диагноза, оказание лечебной помощи) является функциональной обязанностью медицинского персонала приемного отделения независимо от того, выявлены показания к госпитализации или нет. При этом должна быть оформлена утвержденная приказом МЗ СССР от 04.10.80г. № 000 медицинская документация, в т. ч. учетная форма № 000/у – «Журнал учета приема больных и отказов в госпитализации», учетная форма № 000/у «Журнал регистрации амбулаторных больных» и др. Расходы приемного отделения для оказания медицинской помощи, в том числе на медикаменты госпитализированным пациентам учтены в тарифе на 1 койко-день профиля лечебного отделения. Медицинская помощь, оказанная в приемном отделении пациентам, не требующим госпитализации, оплачивается по тарифам, утвержденным Согласительной комиссией.
Направление на плановую госпитализацию, за исключением детей, оформляется амбулаторно-поликлиническим учреждением, за которым закреплен пациент по полису ОМС. В исключительных случаях право направления на плановую госпитализацию также имеют главные штатные специалисты департамента здравоохранения Приморского края и специалисты, ведущие консультативные приемы в краевых государственных учреждениях здравоохранения. Лечебно-профилактическое учреждение обеспечивает контроль за выдачей направлений застрахованному больному, зарегистрированному в этом медицинском учреждении, на плановую госпитализацию в стационары системы ОМС.
Направление больного на госпитализацию должно соответствовать установленным требованиям.
С целью обеспечения преемственности оказания медицинской помощи в системе ОМС, стационар ежедневно, в рабочие дни, направляет следующую информацию обо всех поступивших и выписанных пациентах в лечебно-профилактические учреждения, за которыми они закреплены по полису ОМС:
фамилия, имя, отчество;
диагноз основного заболевания согласно международной классификации болезней;
дата поступления;
дата выписки;
данные действующего полиса обязательного медицинского страхования (серия, номер, название страховой организации, выдавшей полис);
адрес проживания;
канал поступления.
Во исполнение Программы модернизации здравоохранения Приморского края на годы медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи, устанавливаемыми Минздравсоцразвития России, осуществляется дополнительное финансовое обеспечение внедрения стандартов за счет средств, направляемых Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.
Расчет стоимости законченного случая госпитализации, выполненного медицинскими организациями, оказывающими медицинскую помощь в соответствии с федеральными стандартами, производится в соответствии с «Методикой расчета стоимости законченного случая госпитализации, выполненного по федеральным стандартам», принятой решением Согласительной комиссии от 01.01.2001г. № 6.
4.2. Амбулаторно-поликлиническая помощь
4.2.1. Оплата за случай поликлинического обслуживания
Оплата за случай поликлинического обслуживания (СПО) производится за нормативное число посещений в соответствии с медико-экономическими стандартами (МЭС), утвержденными Департаментом здравоохранения Приморского края по согласованию с Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Приморского края, и Методическими рекомендациями по расчету тарифа на случай амбулаторно-поликлинического обслуживания в системе обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом ФОМС от 01.01.2001 г. № 72.
Оплата за объемы амбулаторно-поликлинической стоматологической помощи производится по МЭС за нормативное число условных единиц трудозатрат (УЕТ).
4.2.2. Оплата за медицинскую услугу
Оплата за медицинскую услугу (приведенное посещение, исследование, операцию и т. п.) производится за фактически выполненный объем медицинских услуг по тарифам, утвержденным Согласительной комиссией.
Объем приведенных посещений, выполненный на амбулаторном приеме, рассчитывается исходя из фактического числа посещений с различными целями с учетом коэффициентов приведения, которые определяются как отношение нормативных затрат времени на посещение в зависимости от цели и места оказания медицинской помощи к нормативным затратам времени на лечебно-диагностическое первичное посещение в поликлинике.
4.2.3. Оплата по подушевому нормативу с учетом модели конечного результата
Оплата по данному методу зависит от размера подушевого норматива, численности населения, закрепленного по полисам ОМС за данной поликлиникой и выполнения модели конечного результата. Размер подушевого норматива зависит от набора специалистов и параклинических служб, включенных в расчет.
По результатам оценки деятельности поликлиники с учетом МКР рассчитывается персонифицированная стоимость посещений.
Оплата медицинских услуг, оказанных специалистами и параклиническими службами, не включенными в подушевой норматив осуществляется гонорарным методом.
Размер подушевого норматива для поликлиник, работающих по данному способу оплаты, дифференцирован по группам лечебных учреждений с учетом себестоимости медицинских услуг в части заработной платы и утверждается решением Согласительной комиссии. Расчет производится в соответствии с «Методикой расчета стоимости медицинской помощи в условиях подушевого финансирования амбулаторно-поликлинических учреждений».
Оплата медицинской помощи, оказанной специалистами, входящими в расчет подушевого норматива, пациентам, не закрепленным за данным ЛПУ, осуществляется СМО по тарифам для взаиморасчетов между ЛПУ.
Взаиморасчеты между лечебно-профилактическими учреждениями, работающими в системе подушевого финансирования, за медицинскую помощь, оказанную не прикрепившимся к данной поликлинике пациентам, осуществляются в соответствии с «Порядком взаиморасчетов между лечебно-профилактическими учреждениями» (Приложение 1).
Предельная доля расходов на медикаменты и оплату труда работников амбулаторно-профилактических учреждений в общей структуре затрат подушевого финансирования устанавливается Согласительной комиссией.
Для оценки эффективности работы поликлиники используется модель конечного результата. Порядок применения МКР описан в «Методике расчета выполнения модели конечного результата». Рекомендуемые показатели внутренней модели конечных результатов для оптимизации деятельности поликлиники перечислены в Приложении 2.
В целях контроля за соблюдением лечебными учреждениями условий и порядка предоставления медицинской помощи, СМО и Фонд проводят экспертизу направлений на плановую госпитализацию.
Отказ лечащим врачом в направлении на стационарное лечение при наличии абсолютных показаний для госпитализации является нарушением «Условий и порядка предоставления населению Приморского края бесплатной медицинской и лекарственной помощи», утвержденных на территории края.
Направление на плановую госпитализацию, за исключением детей, оформляется амбулаторно-поликлиническим учреждением, за которым закреплен пациент по полису ОМС. В исключительных случаях право направления на плановую госпитализацию также имеют главные штатные специалисты департамента здравоохранения Приморского края и специалисты, ведущие консультативные приемы в краевых государственных учреждениях здравоохранения. Администрация амбулаторно-поликлинических учреждений обеспечивает контроль за выдачей направлений застрахованному больному, зарегистрированному в этом медицинском учреждении, на плановую госпитализацию в стационары системы ОМС.
Направление больного на госпитализацию должно соответствовать установленным требованиям. Направление на плановую госпитализацию выписывается на бланках лечебно-профилактического учреждения, подлежащих строгому учету. В направлении указывается:
фамилия, имя, отчество больного полностью (для иностранных граждан желательна запись на английском языке);
дата рождения указывается полностью (число, месяц, год рождения);
административный район проживания больного;
данные действующего полиса обязательного медицинского страхования (серия, номер, название страховой организации, выдавшей полис) и паспорта (удостоверения личности);
при отсутствии полиса – паспортные данные;
официальное название стационара и отделения, куда направляется больной;
цель госпитализации;
диагноз основного заболевания согласно международной классификации болезней;
данные обследования согласно обязательному объему обследования больных, направляемых в стационары (лабораторного, инструментального, рентгеновского, консультации специалистов в соответствии с медико-экономическими стандартами), с указанием даты;
сведения об эпидемиологическом окружении;
сведения о профилактических прививках;
дата выписки направления, фамилия врача разборчиво, подпись врача, выдавшего направление, подпись заведующего терапевтическим отделением;
название лечебного учреждения, которое направляет больного на стационарное лечение.
По окончании срока получения информации об оказанных медицинских услугах от лечебно-профилактических учреждений, формируется уведомление об окончании приема отчетов за отчетный период. Дата формирования уведомления является датой начала расчетов показателей МКР и сумм финансирования. Уведомление формируется не позднее 10 числа месяца, следующего за отчетным.
Расчет стоимости объемов медицинских услуг, оказанных поликлиниками, работающими в системе подушевого финансирования, оформляется в разрезе СМО (Приложение 3) и в разрезе поликлиник (Приложения 4, 5, 6).
Для поощрения деятельности поликлиник, способствующей реструктуризации медицинской помощи, в результате чего происходит перенос стационарной помощи на амбулаторный и стационарозамещающий этапы, создается условный резервный фонд (далее – резерв), алгоритм формирования которого изложен в Методике расчета модели конечного результата.
Средства резерва по результатам работы за полугодие направляются на дополнительное финансирование поликлиник, у которых отсутствует нецелевое использование средств обязательного медицинского страхования, средний КДР за полугодие превышает значение 1.0 и процент выполнения плана посещений, учитываемых при расчете МКР больше или равен нижнему пределу коридора риска. Сумма дополнительного финансирования не должна превышать 50% среднемесячного расчетного финансирования поликлиники и может быть использована на оплату труда с начислениями сотрудников, участвующих в мероприятиях, направленных на достижение показателей модели конечного результата деятельности поликлиники.
По результатам согласования дополнительных объемов медицинской помощи с медицинскими учреждениями производится пересчет показателей модели и суммы финансирования.
4.2.4. Дополнительная оплата за внедрение мероприятий по повышению доступности амбулаторной помощи за счет средств Федерального фонда ОМС
В соответствии с Программой модернизации здравоохранения Приморского края на годы медицинским организациям, осуществляющим оказание амбулаторно-поликлинической помощи, осуществляется дополнительная оплата за внедрение мероприятий по повышению доступности амбулаторной помощи за счет средств, направляемых Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.
Медицинским организациям, оплата медицинской помощи которым производится в соответствии с пунктами 4.2.1. и 4.2.2. Положения, дополнительная оплата за внедрение мероприятий по повышению доступности амбулаторной помощи производится за фактическое число посещений в пределах нормативных (нарастающим итогом). Оплата за объемы амбулаторно-поликлинической стоматологической помощи производится по МЭС в пределах нормативных условных единиц трудозатрат (УЕТ) нарастающим итогом.
Оплата за объемы, оказанные ГБУЗ «Краевой диагностический центр», производится за фактическое количество УЕТ в пределах нормативных (нарастающим итогом).
Медицинским организациям, оплата медицинской помощи которым производится в соответствии с пунктом 4.2.3. Положения дополнительная оплата производится по подушевому нормативу финансирования в месяц на одного прикрепившегося застрахованного.
Утвержденные подушевые нормативы и тарифы для дополнительной оплаты за внедрение мероприятий по повышению доступности амбулаторной помощи, включают средства на осуществление денежных выплат c учетом районного коэффициента и процентных надбавок к заработной плате, установленных за стаж работы в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, а также за работу в других районах (местностях) с особыми климатическими условиями, средств на уплату страховых взносов и приобретение лекарственных препаратов и расходных материалов, необходимых для проведения диагностических и лечебных мероприятий.
В подушевом нормативе и в тарифах на дополнительную оплату амбулаторно-поликлинической помощи, в соответствии с индикаторами реализации программы модернизации здравоохранения Приморского края на 2011 год, представленными в приложении 2 к Программе модернизации здравоохранения Приморского края на годы, расходы на оплату труда с начислениями составляют 96 процентов, на обеспечение лекарственными препаратами и расходными материалами - 4 процента от суммы тарифа.
Денежные выплаты в медицинских организациях, оплата услуг которых производится в соответствии с пунктами 4.2.1., 4.2.2., 4.2.3. Положения производится специалистам с высшим и средним медицинским образованием, участвующим в реализации мероприятий по повышению доступности амбулаторной медицинской помощи, имеющим действующий сертификат специалиста по специальности, предусмотренной к оплате за счет средств ОМС Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации, проживающим на территории Приморского края, бесплатной медицинской помощи.
Расходы на оплату труда медицинских сестер врачебных кабинетов, медицинских работников параклинических и общеполиклинических служб предусмотрены в подушевом нормативе и тарифах на медицинские услуги.
Предъявляемые к дополнительной оплате посещения специалистов должны соответствовать заявленным видам работ и услуг в лицензии на медицинскую деятельность и должностям в штатном расписании.
4.3. Стационарозамещающая помощь
Оплата стационарозамещающей помощи за выполненные объемы в дневном стационаре при больничном учреждении производится за законченный случай госпитализации с учетом нормативной длительности лечения по КМУ для стационарозамещающей помощи, уровня качества лечения, уровня длительности лечения, фактического количества пациенто-дней и рассчитывается по Методике расчета стоимости случая госпитализации.
При отсутствии КМУ для стационарозамещающей помощи для оплаты услуг, оказанных в стационарах дневного пребывания, используются КМУ для стационарной помощи.
Оплата стационарозамещающей помощи за выполненные объемы в дневном стационаре при амбулаторно-поликлиническом учреждении производится с учетом нормативной длительности лечения по КМУ для стационарозамещающей помощи, фактического количества пациенто-дней и рассчитывается по Методике расчета стоимости случая госпитализации. При отсутствии КМУ для стационарозамещающей помощи оплата производится за фактическое количество пациенто-дней по соответствующему тарифу.
5. Единая методика расчета тарифов на медицинские услуги
Расчет тарифов производится на основании следующих документов: «Методика расчета стоимости случая госпитализации», «Методика расчета стоимости посещения в амбулаторно-поликлинических учреждениях», «Методика расчета стоимости медицинской помощи в условиях подушевого финансирования амбулаторно-поликлинических учреждений».
6. Требования к порядку формирования реестров пролеченных больных и оплате счетов-фактур
6.1. Общие требования к организации информационного обмена
Финансовое взаимодействие СМО с лечебными учреждениями края, входящими в систему ОМС, строится на основе договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.
Организация информационного обмена между участниками системы ОМС основана на Временном порядке информационного взаимодействия в системе ОМС Приморского края. При информационном взаимодействии используются формы отчетности, утвержденные ФОМС, ТФОМС ПК и Департаментом здравоохранения Приморского края.
6.2. Формы реестров пролеченных больных и порядок их заполнения
Реестры пролеченных больных в ЛПУ края предоставляются страховщику ежемесячно на магнитных носителях или по электронной почте в установленном формате. Требования к форматам реестров на магнитных носителях и порядок их заполнения представлены в документах «Порядок формирования реестров пролеченных больных в стационаре» и «Порядок формирования реестров пролеченных больных в поликлинике».
6.3. Порядок предъявления реестров и счетов-фактур к оплате
Порядок предъявления реестров и счетов-фактур к оплате за выполненный объем медицинских услуг определяется договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.
Страховщик проводит медико-экономическую проверку реестров пролеченных больных, а затем экспертизу объемов и качества медицинской помощи. В результате медико-экономической проверки, в основном, выявляются нарушения следующего характера:
§ правильность оформления реестров счетов;
§ принадлежности застрахованных к СМО;
§ определение кода услуги или шифра МКБ;
§ включение в реестр счетов услуг, не входящих в территориальную программу ОМС;
§ включение в реестр счетов нелицензированных видов медицинских услуг;
§ другие нарушения.
6.4. Порядок оплаты счетов-фактур и разрешения спорных ситуаций
Порядок оплаты страховщиком счетов-фактур и разрешения спорных ситуаций определяется условиями договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.
7. Порядок оплаты медицинской помощи, оказанной инокраевым гражданам на территории Приморского края, и жителям Приморского края за пределами территории страхования
Медицинские учреждения края, оказавшие медицинские услуги гражданам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию в других субъектах РФ, направляют отдельно сформированные реестр пролеченных больных и счет-фактуру в ТФОМС ПК в соответствии с порядком, принятым на территории края.
ТФОМС ПК проводит экономическую и медицинскую экспертизу реестров пролеченных больных, при наличии претензий составляет протокол с мотивированным отказом и направляет его в медицинское учреждение. При отсутствии претензий фонд оплачивает счета-фактуры ЛПУ по тарифам, утвержденным решением Согласительной комиссии.
Оплата медицинской помощи, оказанной гражданам Приморского края на территории других субъектов РФ, производится по месту оказания медицинской помощи другим территориальным фондом ОМС по тарифам, действующим на момент оказания медицинской помощи. ТФОМС ПК осуществляет возмещение суммы, оплаченной другим территориальным фондом ОМС, в соответствии с порядком, утвержденным приказом ФОМС от 01.01.01 г. № 70.
Территориальный фонд ОМС другой территории предъявляет в ТФОМС ПК к оплате реестр пролеченных больных и счет-фактуру на общую сумму оказанных услуг не позднее следующего календарного квартала от даты окончания оказания медицинской помощи. Реестр передается в соответствии с правилами представления информации на электронном носителе при проведении межтерриториальных взаиморасчетов. ТФОМС ПК производит оплату счета-фактуры после получения его на бумажном носителе по тарифам, действующим на другой территории на момент оказания медицинской помощи.
ТФОМС ПК после оплаты счета-фактуры восстанавливает финансовые средства путем предъявления реестра и счета-фактуры страховой медицинской организации, застраховавшей граждан, получивших медицинскую помощь на территории других субъектов РФ. Порядок восстановления определяется отдельным Положением.
8. Требования к порядку проведения контроля объемов и качества оказания медицинской помощи и частичной или полной неоплате затрат медицинского учреждения по оказанию медицинских услуг
Порядок контроля объемов и качества оказания медицинской помощи в системе ОМС Приморского края осуществляется в соответствии со следующими документами:
- приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.01.2001г. № 000 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (зарегистрировано в Минюсте РФ 28 января 2011г. Регистрационный № 000);
- приказом ДЗ ПК и ГУ ТФОМС ПК от 01.01.2001г. /155-п «Об утверждении Временного перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».
