Ведение беременности при экстрагенитальных заболеваниях

Экстрагенитальные заболевания — это хронические или острые патологии вне репродуктивной системы, способные осложнять течение беременности, родов и послеродового периода. Ведение беременности при наличии таких заболеваний требует междисциплинарного подхода, включающего акушера-гинеколога, терапевта, узких специалистов (кардиолога, эндокринолога, нефролога, гематолога и др.), а также при необходимости — анестезиолога-реаниматолога.

1. Прегравидарная подготовка

Пациенткам с хроническими экстрагенитальными заболеваниями рекомендуется планировать беременность после предварительного обследования и стабилизации состояния. Проводится коррекция медикаментозной терапии с учетом безопасности препаратов для плода. Оцениваются риски беременности, прогноз заболевания и возможность вынашивания.

2. Ранние сроки беременности (до 12 недель)

Проводится полное клинико-лабораторное обследование, включая ЭКГ, УЗИ органов, специфические анализы по основному заболеванию. Оценивается необходимость госпитализации для стабилизации состояния. Назначается витаминотерапия, фолиевая кислота, корректируются дозы и схемы лечения. При наличии противопоказаний к вынашиванию (например, тяжелая легочная гипертензия, декомпенсированная сердечная недостаточность, злокачественные опухоли) проводится консультирование о прерывании беременности по медицинским показаниям.

3. Ведение беременности во втором триместре (13–28 недель)

Проводится динамическое наблюдение: контроль за основным заболеванием, фетоплацентарным комплексом, артериальным давлением, массой тела. Возможно проведение госпитализаций для коррекции терапии или при риске осложнений. Оценивается рост и развитие плода с использованием УЗИ и допплерометрии. При патологиях, таких как сахарный диабет, проводится контроль гликемии и коррекция инсулинотерапии.

4. Третий триместр (29–40 недель)

На фоне увеличивающейся нагрузки на органы и системы усиливается наблюдение. Проводится мониторинг состояния матери и плода: КТГ, УЗИ, лабораторные тесты. Рассматриваются показания к досрочному родоразрешению (например, при преэклампсии, ухудшении функции сердца или почек). Определяется метод родоразрешения: при стабильном состоянии — через естественные родовые пути, при наличии осложнений — плановое кесарево сечение.

5. Роды и послеродовой период

Роды проводятся в условиях стационара III уровня, при необходимости — в специализированном центре с возможностью интенсивной терапии. Применяется индивидуальный план анестезии и родоразрешения. Послеродовой период требует активного наблюдения за состоянием пациентки, возможна продолжительная терапия и профилактика осложнений (тромбоэмболии, декомпенсации основного заболевания).

6. Особенности ведения при отдельных заболеваниях:

• Сердечно-сосудистые заболевания: строгий контроль за гемодинамикой, снижение физической нагрузки, подбор безопасной терапии.

• Эндокринопатии (СД, тиреоидиты): частый лабораторный контроль, участие эндокринолога, подбор диеты и медикаментов.

• Болезни почек: контроль АД, белка в моче, функции почек; возможно досрочное родоразрешение при нефропатии.

• Аутоиммунные заболевания: иммуносупрессивная терапия по жизненным показаниям, контроль титров антител, риск тромботических осложнений.

• Инфекционные заболевания (ВИЧ, гепатиты): антиретровирусная терапия, профилактика вертикальной передачи инфекции.

Цель ведения беременности при экстрагенитальных заболеваниях — обеспечение максимальной безопасности матери и плода, минимизация риска осложнений, индивидуализация плана ведения с учетом тяжести патологии.

Интраабдоминальное кровотечение при беременности: диагностика и лечение

Интраабдоминальное кровотечение при беременности — редкое, но потенциально жизнеугрожающее состояние, требующее немедленной диагностики и вмешательства. Этиология включает разрыв матки, разрыв маточной трубы при трубной беременности, разрыв яичника, геморрагические кисты, варикозно расширенные сосуды, а также травмы, акушерские манипуляции или осложнения при плацентации.

Диагностика

1. Клиническая картина:

   • Острые боли в животе, иррадиирующие в плечо или спину.

   • Признаки гиповолемии: тахикардия, гипотония, бледность, холодный пот.

   • Обмороки или предобморочные состояния.

   • Нарушения сознания при массивной кровопотере.

   • Раздражение брюшины, напряжение мышц передней брюшной стенки.

   • Отсутствие акушерских симптомов может затруднить диагностику, особенно на ранних сроках беременности.

2. Физикальное обследование:

   • Вздутие и болезненность живота.

   • Симптомы раздражения брюшины.

   • Признаки внутрибрюшного скопления крови (положительный симптом Куллена, симптом Грея-Тернера).

   • При влагалищном исследовании — смещение матки, болезненность сводов влагалища.

3. Лабораторные исследования:

   • Гемоглобин, гематокрит — снижение при продолжающемся кровотечении.

   • Общий анализ крови, коагулограмма.

   • Группа крови и резус-фактор, подготовка к возможному переливанию.

4. Инструментальные методы:

   • УЗИ органов малого таза и брюшной полости — основной метод визуализации; выявление свободной жидкости (крови) в брюшной полости, оценка состояния плода и придатков.

   • Пункция заднего свода влагалища — может подтвердить наличие крови в брюшной полости.

   • Диагностическая лапароскопия — в сомнительных случаях и при стабильной гемодинамике.

   • КТ/МРТ — редко, в исключительных случаях и при стабильном состоянии.

Лечение

1. Немедленная стабилизация состояния:

   • Госпитализация в отделение интенсивной терапии или операционную.

   • Инфузионная терапия: кристаллоиды, коллоиды.

   • Кровезаместительная терапия — эритроцитарная масса, свежезамороженная плазма, тромбоциты.

   • Контроль гемодинамики, мониторинг центрального венозного давления.

2. Хирургическое лечение:

   • Лапаротомия — при нестабильной гемодинамике.

   • Лапароскопия — при стабильном состоянии и ограниченном объеме кровотечения.

   • Устранение источника кровотечения: ушивание поврежденного сосуда, овариэктомия, сальпингэктомия, гистерэктомия при разрыве матки.

   • Оценка жизнеспособности плода — решается вопрос о сохранении беременности или родоразрешении в зависимости от срока и клинической ситуации.

3. Акушерская тактика:

   • При сохранении беременности — мониторинг состояния плода, профилактика преждевременных родов.

   • При невозможности сохранения — родоразрешение (кесарево сечение) во время хирургического вмешательства.

4. Послеоперационное ведение:

   • Антибактериальная терапия.

   • Коррекция анемии.

   • Психологическая поддержка пациентки.

   • Консультация акушера-гинеколога и гематолога.

Поликистоз яичников: характеристика и методы лечения

Поликистоз яичников (синдром поликистозных яичников, СПКЯ) — это эндокринное нарушение, характеризующееся хронической ановуляцией, гиперандрогенией и наличием множественных мелких фолликулов в яичниках, выявляемых при ультразвуковом исследовании. Данное состояние связано с нарушением функционирования гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси, инсулинорезистентностью и метаболическими нарушениями.

Патогенез СПКЯ включает гиперсекрецию лютеинизирующего гормона (ЛГ), что приводит к избыточному производству андрогенов в яичниках. Это вызывает нарушение роста и созревания фолликулов, что ведет к формированию кист и ановуляции. Также в основе лежит инсулинорезистентность, способствующая гиперинсулинизму, который усиливает гиперандрогению через прямое воздействие на клетки яичника.

Клиническая картина СПКЯ включает нарушения менструального цикла (олигоменорея, аменорея), гиперандрогенные проявления (акне, гирсутизм, алопеция), ожирение, бесплодие. Диагноз устанавливается на основании критериев Роттердамской группы: наличие минимум двух из трех — олиго- или ановуляция, клинические/биохимические признаки гиперандрогении, поликистозные яичники на УЗИ.

Лечение поликистоза яичников комплексное и направлено на нормализацию менструальной функции, снижение уровня андрогенов, коррекцию метаболических нарушений и восстановление овуляции. Основные методы:

1. Коррекция образа жизни: снижение массы тела при избыточном весе, рациональное питание с низким гликемическим индексом, физическая активность.

2. Фармакотерапия:

   • Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) для регуляции менструального цикла и снижения уровня андрогенов.

   • Антиандрогены (спиронолактон, финастерид) для уменьшения симптомов гиперандрогении.

   • Метформин — при наличии инсулинорезистентности, способствует улучшению метаболического профиля и восстановлению овуляции.

   • Препараты для стимуляции овуляции (кломифен цитрат, летрозол) при желании беременности.

3. Хирургическое лечение (лазерная или электрохирургическая деструкция яичников) применяется редко, при резистентности к медикаментозной терапии.

4. Поддерживающая терапия и наблюдение эндокринолога и гинеколога для контроля гормонального статуса и профилактики осложнений (сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания).

Таким образом, лечение СПКЯ требует индивидуального подхода с учетом клинических проявлений и сопутствующих нарушений.