Тактика ведения пациенток с ановуляторным циклом

Ановуляторный цикл является нарушением овуляции, при котором происходит отсутствие или редкое освобождение яйцеклетки из яичника, что препятствует наступлению беременности. Причины ановуляции могут быть различными: гормональные дисбалансы, стресс, заболевания эндокринной системы, ожирение, чрезмерные физические нагрузки, нарушения в работе гипоталамо-гипофизарной оси. Ведение таких пациенток требует комплексного подхода, направленного на нормализацию менструального цикла и восстановление овуляции.

1. Диагностика ановуляции
   Первоначально необходимо провести диагностику для подтверждения ановуляции и выявления ее причины. Это включает в себя:

   • Оценку анамнеза, включая менструальный цикл, историю заболеваний, прием лекарств.

   • Лабораторные исследования: определение уровней гормонов, таких как ЛГ (лютеинизирующий гормон), ФСГ (фолликулостимулирующий гормон), прогестерон, пролактин, эстрадиол, тестостерон, тиреоидные гормоны и другие.

   • УЗИ органов малого таза для оценки состояния яичников (поликистоз, гиперплазия, наличие кист и других изменений).

   • Оценка функционального состояния гипофиза и гипоталамуса (например, с помощью магнитно-резонансной томографии).

2. Коррекция гормональных нарушений
   В зависимости от причины ановуляции, применяется гормональная терапия:

   • При гиперпролактинемии назначаются препараты, снижающие уровень пролактина (например, бромокриптин или каберголин).

   • При гипотиреозе — заместительная терапия тиреоидными гормонами.

   • При синдроме поликистозных яичников (СПКЯ) показаны препараты, нормализующие уровень инсулина и андрогенов (метформин, препараты для коррекции гормонального фона, такие как комбинированные оральные контрацептивы).

   • При недостаточности функции яичников используются препараты для стимуляции овуляции (кломифен, летрозол).

3. Лечение при СПКЯ
   В случае СПКЯ акцент делается на нормализацию менструального цикла и восстановление овуляции:

   • Применение препаратов, направленных на улучшение чувствительности тканей к инсулину (метформин).

   • Стимуляция овуляции с помощью кломифена или летрозола. Летрозол показан пациенткам с непереносимостью кломифена или при его неэффективности.

   • В случае неэффективности консервативного лечения могут быть предложены методы интраутеринной инсеминации или экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).

4. Использование препаратов для стимуляции овуляции
   Кломифен цитрат (Кломид) является первым препаратом выбора для стимуляции овуляции у пациенток с ановуляцией, не связанным с нарушениями анатомии репродуктивных органов. Летрозол является альтернативой при неэффективности кломифена. Стимуляция овуляции проводится в строгой дозировке, чтобы избежать гиперстимуляции яичников. Во время стимуляции важно проведение ультразвукового мониторинга, чтобы отслеживать развитие фолликулов и время овуляции.

5. Коррекция образа жизни
   При ановуляции, связанной с ожирением или гиперподвижностью, крайне важна коррекция образа жизни. Рекомендуются:

   • Регулярные физические нагрузки умеренной интенсивности.

   • Поддержание нормального веса, особенно в случае СПКЯ, где снижение массы тела может привести к восстановлению овуляции.

   • Диетическое питание, направленное на нормализацию уровня сахара в крови и гормональный баланс.

   • Избежание стрессовых ситуаций и нормализация психоэмоционального состояния, что может включать терапию с использованием антидепрессантов или психотерапевтические методы.

6. Хирургическое вмешательство
   В случаях стойкой ановуляции, когда консервативные методы лечения неэффективны, применяется лапароскопия для индукции овуляции. Операция направлена на улучшение функции яичников (например, электрокоагуляция яичников при СПКЯ).

7. Влияние на репродуктивное здоровье
   У пациенток с ановуляторными циклами повышается риск развития бесплодия, но при правильном подходе лечение может восстановить овуляцию и возможность забеременеть. В случае стойкой ановуляции, при неэффективности стимуляции овуляции, рекомендуется применение ЭКО.

Важно помнить, что каждую пациентку необходимо рассматривать индивидуально, и терапевтический подход должен учитывать особенности ее организма, возраст, наличие сопутствующих заболеваний и желания иметь детей в будущем.

Клиническая диагностика и лечение менорраги

Менорраги?я (или гиперменоррея) — это состояние, при котором менструации становятся аномально обильными или длительными, что приводит к значительной кровопотере и нарушению качества жизни пациентки. Диагностика менорраги начинается с тщательного анамнеза, физикального осмотра и лабораторно-инструментальных исследований.

1. Клиническая диагностика

   • Анамнез: Важную роль в диагностике играет сбор анамнеза, включая длительность и объем менструаций, характер кровотечений, наличие болей и других симптомов. Также следует учитывать факторы риска, такие как возраст, наличие заболеваний, использование контрацептивов или гормональной терапии, хирургические вмешательства в прошлом.

   • Физикальный осмотр: Пальпация и осмотр наружных половых органов могут выявить наличие аномальных образований или воспалительных процессов. Также важно провести общий осмотр для оценки состояния пациентки и выявления признаков анемии.

   • Лабораторные исследования: Общий анализ крови для определения уровня гемоглобина и гематокрита, а также оценки возможной анемии. Коагулограмма для исключения нарушений свертываемости крови. При необходимости может быть назначен анализ на гормоны, включая эстрадиол, прогестерон, тиреотропный гормон (ТТГ) для исключения эндокринных нарушений.

   • Инструментальные исследования: Ультразвуковое исследование органов малого таза позволяет выявить изменения в структуре матки (миомы, полипы, гиперплазия эндометрия). Гистероскопия дает возможность осмотреть полость матки непосредственно и взять биопсию для дальнейшего гистологического анализа.

2. Дифференциальная диагностика
   Меноррагию необходимо отличать от других заболеваний, сопровождающихся кровотечениями, таких как:

   • Миома матки.

   • Гиперплазия эндометрия.

   • Полипы эндометрия.

   • Аденомиоз.

   • Рак эндометрия.

   • Нарушения свертываемости крови, такие как боле?знь Виллебранда или тромбоцитопатии.

3. Лечение менорраги
   Лечение зависит от причины менорраги, возраста пациентки, клинического состояния и ее желания сохранить репродуктивную функцию.

   • Медикаментозная терапия:

     • Гормональные препараты: Применяются для регулирования менструального цикла и контроля объемов кровотечений. Используются прогестины, комбинированные оральные контрацептивы, внутриматочные системы, содержащие левоноргестрел.

     • Антифибринолитики: Препараты, такие как транексамовая кислота, помогают уменьшить кровопотерю за счет ингибирования распада фибрина.

     • Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): Парацетамол, ибупрофен и другие НПВП применяются для уменьшения болевого синдрома и снижения воспаления.

     • Дезагреганты: Ацетилсалициловая кислота может быть назначена для улучшения микроциркуляции, но с осторожностью при наличии заболеваний свертываемости крови.

   • Хирургическое лечение: Применяется в случае неэффективности консервативной терапии или при выявлении структурных изменений в матке.

     • Кюретаж полости матки: Используется при диагностической необходимости или при обильных кровотечениях.

     • Гистерэктомия: При тяжелых формах менорраги, не поддающихся лечению, может быть выполнена полная или частичная экстирпация матки.

     • Удаление миомы или полипа: Хирургическое вмешательство при наличии этих новообразований.

   • Минимально инвазивные методы: Включают эмболизацию маточных артерий при миомах матки или использование эндометрия для абляции.

4. Прогноз
   Прогноз зависит от основного заболевания, вызывающего меноррагию. При своевременном лечении большинство женщин может восстановить нормальный менструальный цикл и предотвратить развитие осложнений, таких как анемия. Однако в случае рака или других злокачественных заболеваний прогноз значительно ухудшается.

Методы контрацепции и их эффективность

Контрацепция — это набор методов и средств, направленных на предотвращение беременности. В зависимости от механизма действия, все методы контрацепции можно разделить на несколько категорий: барьерные, гормональные, внутриматочные, стерилизация, естественные методы и экстренная контрацепция.

1. Барьерные методы
   Барьерные методы препятствуют попаданию сперматозоидов в половые пути женщины. К ним относятся презервативы (мужские и женские), а также диафрагмы и шейки матки. Эффективность презервативов при правильном применении составляет 98%, однако с учетом типичных ошибок пользователей этот показатель снижается до 85%. Диафрагма и шейка матки в сочетании с спермицидами имеют эффективность около 88-94%.

2. Гормональные методы
   Гормональные контрацептивы влияют на гормональный фон женщины, подавляя овуляцию, изменяя консистенцию цервикальной слизи и изменяя эндометрий. К гормональным методам относятся:

   • Оральные контрацептивы (таблетки) — их эффективность при правильном применении составляет около 99%. Типичные ошибки пользователей снижают эффективность до 91%.

   • Гормональные инъекции — дают более высокую эффективность (99%), при условии своевременной повторной инъекции.

   • Импланты — маленькие устройства, вставляемые под кожу, эффективность которых составляет 99% и выше.

   • Гормональные пластыри и кольца — также имеют эффективность около 99% при правильном применении.

3. Внутриматочные средства (ВМС)
   ВМС — это устройства, вводимые в полость матки для предотвращения беременности. Они могут быть как гормональными (содержащими прогестин), так и медными. Эффективность внутриматочных средств составляет от 99% до 99,8%, в зависимости от типа. Медные ВМС предотвращают имплантацию яйцеклетки, а гормональные — подавляют овуляцию и создают неблагоприятную среду для сперматозоидов.

4. Стерилизация
   Стерилизация включает хирургическое вмешательство, направленное на необратимое прерывание репродуктивной функции. У женщин это обычно включает перевязку или удаление фаллопиевых труб, у мужчин — вазэктомию. Эффективность этих методов приближается к 100%, однако существует очень низкий риск повторного проходимости труб или прорастания семявыводящих путей.

5. Естественные методы
   Естественные методы включают календарный метод, метод отслеживания базальной температуры, метод наблюдения за изменениями цервикальной слизи и прерывание полового акта. Эти методы имеют низкую эффективность (70-80%) из-за множества факторов, которые могут повлиять на их точность (например, нерегулярность менструального цикла).

6. Экстренная контрацепция
   Экстренная контрацепция, или «посткоитальная контрацепция», используется в случае незащищенного полового акта или неудачного использования контрацептивов. Она включает в себя таблетки, содержащие высокие дозы гормонов, которые предотвращают овуляцию или имплантацию оплодотворенной яйцеклетки. Эффективность этих средств достигает 85%, если они принимаются в течение первых 72 часов после полового акта, но снижается с каждым часом.

Каждый метод контрацепции имеет свои преимущества и недостатки, а также показания и противопоказания. Выбор метода зависит от здоровья женщины, ее репродуктивных планов и предпочтений.

Клинические варианты гипотонии матки в послеродовом периоде

Гипотония матки в послеродовом периоде представляет собой состояние, при котором матка не сокращается эффективно после родов, что может привести к различным осложнениям, включая послеродовое кровотечение. Клинические варианты гипотонии матки различаются по степени выраженности, причинам и возможным последствиям.

1. Легкая гипотония матки
   Этот вариант характеризуется сниженной сокращающей активностью матки без значительных клинических проявлений. Матка может быть мягкой, слабо сокращающейся, но кровотечение незначительное и останавливается самостоятельно в течение нескольких часов. В таких случаях обычно проводится динамическое наблюдение, массаж матки и введение препаратов, способствующих сокращению матки, таких как окситоцин.

2. Умеренная гипотония матки
   При умеренной гипотонии сокращение матки ослаблено, но продолжается, несмотря на наличие обильного кровотечения. В таких случаях необходимо активное вмешательство: дополнительное введение окситоцина или его аналогов, массаж матки, возможное применение других средств, таких как метилэргометрин, чтобы стимулировать сокращения матки. Требуется тщательное наблюдение за состоянием пациентки.

3. Тяжелая гипотония матки
   Это наиболее опасная форма гипотонии, при которой матка не сокращается вообще, что приводит к значительному кровотечению. Она может быть связана с тяжелыми последствиями для пациентки, включая шок и даже смерть, если не оказана своевременная помощь. Для купирования такого состояния используются интенсивные меры, включая внутривенные инфузии препаратов, стимуляторов сокращений (окситоцин, карбопрост), массаж матки, а при необходимости — хирургические вмешательства.

4. Гипотония матки в результате инфекционных процессов
   Инфекционные осложнения в послеродовом периоде, такие как эндометрит, могут привести к ослаблению сокращающей активности матки. В этом случае гипотония будет сопровождаться повышением температуры, болями в животе и выделениями с неприятным запахом. Для коррекции этого состояния необходимо применение антибиотиков, а также стимуляторов маточных сокращений.

5. Гипотония матки при остаточных тканях
   Остаточные ткани (плацента, части оболочек) в полости матки могут стать причиной гипотонии. В таких случаях матка остается неэффективной в своем сокращении, что ведет к дальнейшему кровотечению. При подтвержденном диагнозе остаточных тканей показано их удаление, что способствует нормализации сокращений матки.

6. Гипотония матки при атонии матки
   Атония матки — это полное отсутствие сокращений, что является наиболее тяжелым вариантом гипотонии. Это состояние связано с выраженной потерей мышечного тонуса матки и требует экстренной медицинской помощи. Лечение включает применение высоких доз окситоцина или его аналогов, возможно введение простагландинов, а также мануальное и хирургическое вмешательство.

Клиническое лечение гипотонии матки в послеродовом периоде основывается на быстром выявлении состояния и адекватной коррекции с использованием медикаментозных и немедикаментозных методов. Важно учитывать все возможные причины гипотонии для выбора наиболее эффективной тактики лечения.

Планирование родов после кесарева сечения: показания и противопоказания

Планирование родов после кесарева сечения (КС) требует внимательной оценки риска для матери и ребенка, а также учета истории предыдущих родов и состояния здоровья женщины. Выбор метода родоразрешения зависит от множества факторов, включая показания для проведения кесарева сечения в прошлый раз и возможные осложнения.

Показания для планирования vaginal birth after cesarean (VBAC):

1. Единственное кесарево сечение в анамнезе. В случае если предыдущие роды завершились путем кесарева сечения, но женщине не было показано наличие противопоказаний, возможно попытка естественных родов.

2. Отсутствие противопоказаний по состоянию матки. Наличие нормальной рубцовой ткани, без признаков расхождения или истончения, является необходимым условием для безопасных родов через естественные пути.

3. Нормальное состояние матери и плода. Женщина должна быть в хорошем физическом состоянии, без тяжелых заболеваний, таких как гипертония, диабет или заболевания сердечно-сосудистой системы, которые могут повышать риск осложнений.

4. Отсутствие других факторов риска, таких как многоплодная беременность. В случае беременности с двумя или более плодами роды через естественные пути могут быть сопряжены с высокими рисками.

Противопоказания к VBAC:

1. Несколько кесаревых сечений в анамнезе. Повторные КС значительно увеличивают риск расхождения рубца на матке, что может привести к серьезным осложнениям как для матери, так и для плода.

2. Наличие рубца на матке от предыдущего КС, а также миомы или других изменений маточной ткани, которые могут стать причиной разрыва матки во время родов.

3. Наличие противопоказаний для естественного родоразрешения. Например, тазовое предлежание плода, крупный плод, многоплодная беременность, хронические заболевания, осложняющие роды.

4. Плановое кесарево сечение по показаниям, выявленным во время текущей беременности. Это могут быть такие состояния как нарушенная плацентация, аномалии развития плода или другие опасные для здоровья осложнения.

Преимущества и риски VBAC:

Преимущества естественных родов после кесарева сечения включают уменьшение времени восстановления, снижение риска тромбообразования и других осложнений, а также возможность для женщины испытать роды через естественные пути. Однако риск разрыва матки, преждевременной отслойки плаценты и других акушерских осложнений сохраняется, что требует тщательной подготовки и наблюдения со стороны врачей.

Заключение:

Каждая женщина, которая перенесла кесарево сечение, должна индивидуально обсуждать с врачом возможность и целесообразность родов через естественные пути. Оценка показаний и противопоказаний основывается на медицинской истории, текущем состоянии здоровья и ожиданиях пациентки.

Менструальные нарушения у подростков: причины и лечение

Менструальные нарушения у подростков – это широко распространённая проблема, которая может включать в себя различные отклонения от нормального менструального цикла, такие как аменорея, олигоаменорея, дисменорея, а также нерегулярные или болезненные менструации. Эти расстройства могут быть вызваны множеством факторов, включая физиологические, гормональные, психологические и внешние воздействия. Для точной диагностики и лечения важно учитывать как возраст подростка, так и особенности его здоровья.

Причины менструальных нарушений

1. Гормональные изменения
   В период полового созревания наблюдаются значительные изменения в гормональной регуляции менструаций. Это связано с увеличением уровня эстрогенов, прогестерона и других гормонов, что может привести к нарушению менструального цикла. В большинстве случаев гормональные колебания на начальной стадии менструаций не являются патологическими, однако, если нарушение продолжается долго, это может указывать на дисфункцию гормональной системы.

2. Нарушения в работе гипоталамо-гипофизарной системы
   Нарушения в функционировании гипоталамуса и гипофиза могут повлиять на секрецию гормонов, регулирующих менструальный цикл. Это приводит к аменорее или нерегулярным менструациям. Причинами таких нарушений могут быть стрессы, чрезмерные физические нагрузки, снижение массы тела, анорексия или булемия.

3. Поликистоз яичников (ПКЯ)
   Это одно из самых распространённых эндокринных заболеваний, которое часто диагностируется у подростков. При поликистозе яичников наблюдается нарушение овуляции, что может приводить к отсутствию менструаций или их нерегулярности. Поликистоз может также сопровождаться повышением уровня мужских половых гормонов (андогенов), что вызывает гиперандрогенные симптомы: избыточное оволосение, угревая сыпь, акне.

4. Стресс и психологические факторы
   Эмоциональные и психологические нагрузки, стрессы, депрессия, тревожные расстройства могут серьёзно повлиять на менструальный цикл. Психоэмоциональные стрессы могут вызывать задержки или исчезновение менструаций из-за влияния на гипоталамус и гипофиз.

5. Пороки развития репродуктивной системы
   Врожденные аномалии развития половых органов, такие как гипоплазия матки, аномалии в строении матки и яичников, могут приводить к менструальным нарушениям. Эти проблемы часто проявляются в виде вторичной аменореи или задержки полового развития.

6. Питание и физическая активность
   Избыточные физические нагрузки или, наоборот, дефицит массы тела (например, в случае анорексии) могут быть связаны с нарушением менструаций. Недостаток жировой ткани снижает уровень эстрогенов, что препятствует нормальному циклу.

7. Инфекционные заболевания и воспаления
   Инфекционные заболевания половых органов, такие как эндометриты, сальпингиты, могут нарушать репродуктивную функцию и стать причиной менструальных нарушений. Это особенно актуально для подростков, начинающих половую жизнь.

8. Наследственные факторы
   Наследственность играет важную роль в возникновении менструальных нарушений. Если у матери или ближайших родственников были проблемы с менструальным циклом или гормональными нарушениями, вероятность развития подобных расстройств у дочери возрастает.

Лечение менструальных нарушений

1. Гормональная терапия
   При выявлении гормональных нарушений назначается заместительная гормональная терапия (например, прогестины или комбинированные оральные контрацептивы), что помогает нормализовать менструации и устранить симптомы гипо- или гиперандрогении.

2. Коррекция питания и физической активности
   Для нормализации цикла у подростков с низким весом или избыточной физической активностью требуется комплексная коррекция образа жизни. Важными аспектами являются увеличение потребления калорий, сбалансированное питание и умеренные физические нагрузки.

3. Психологическая поддержка
   В случае стрессовых расстройств и нарушений психоэмоционального фона подросткам необходимо предоставить психологическую помощь. Снижение стресса, использование методов релаксации и психологической терапии помогают нормализовать менструальный цикл.

4. Лечение заболеваний репродуктивных органов
   В случае обнаружения инфекционных заболеваний или воспалений органов репродуктивной системы проводится антибактериальная и противовоспалительная терапия. При необходимости назначается физиотерапия и другие вспомогательные методы лечения.

5. Стимуляция овуляции
   При диагностированном поликистозе яичников может потребоваться назначение препаратов для стимуляции овуляции (кломифен цитрат, гормоны). Это поможет восстановить регулярный менструальный цикл и улучшить репродуктивную функцию.

6. Хирургические методы
   В случаях, когда менструальные нарушения связаны с аномалиями развития репродуктивной системы или с наличием опухолевых образований (например, кист яичников), может потребоваться хирургическое вмешательство.

7. Контрацепция
   Оральные контрацептивы могут быть использованы не только для предотвращения беременности, но и для регулирования менструаций, устранения болезненных менструаций и нормализации гормонального фона.

Важно, чтобы лечение менструальных нарушений у подростков проводилось индивидуально, с учётом общего состояния здоровья, возраста и наличия сопутствующих заболеваний. Регулярные консультации с гинекологом и эндокринологом помогут правильно подобрать терапевтические методы и минимизировать риски для репродуктивного здоровья в будущем.

Роль ультразвукового исследования в акушерстве и гинекологии

Ультразвуковое исследование (УЗИ) является важным инструментом в акушерстве и гинекологии, обеспечивая высокую информативность при диагностике заболеваний, мониторинге беременности и планировании лечения. УЗИ позволяет получать изображения органов и структур внутри тела с помощью звуковых волн, что обеспечивает безопасное, безболезненное и неинвазивное обследование.

В акушерстве УЗИ используется для мониторинга развития плода, оценки состояния матки и плаценты, а также для выявления возможных осложнений беременности. С его помощью можно точно определить срок беременности, оценить размеры и положение плода, выявить многоплодную беременность, а также обнаружить аномалии в развитии плода, такие как пороки сердца, нервной трубки и другие патологии. УЗИ также важно для оценки состояния амниотической жидкости и выявления признаков преждевременного родоразрешения, таких как низкое расположение плаценты или угроза преждевременных родов.

В гинекологии УЗИ применяется для диагностики заболеваний женских половых органов, таких как миома матки, поликистоз яичников, эндометриоз, а также для выявления опухолей, воспалительных заболеваний и инфекций. Важно, что УЗИ помогает точно оценить размер, форму и структуру органов, что необходимо для правильной диагностики и выбора оптимальной тактики лечения. При этом использование трансвагинального ультразвука дает более детальную картину состояния органов малого таза, чем традиционное трансабдоминальное УЗИ, что особенно важно для диагностики заболеваний яичников и матки.

УЗИ также незаменимо при планировании лечения бесплодия и контроле за результатами терапии. В частности, оно используется для оценки фолликулярного роста и овуляции, что помогает врачам назначать наиболее эффективные методы лечения.

Кроме того, УЗИ позволяет контролировать эффективность различных медицинских вмешательств, таких как проведение биопсии, удаление опухолей и установку внутриматочных средств. Современные методы УЗИ, такие как допплерография, позволяют оценивать кровоток в органах малого таза, что помогает в диагностике таких заболеваний, как дисфункция яичников, нарушения менструального цикла и хронические воспаления.

Таким образом, ультразвуковое исследование играет ключевую роль в акушерстве и гинекологии, обеспечивая точную диагностику, контроль за течением беременности, а также эффективное планирование лечения и оперативных вмешательств.

Гормональные изменения в разные фазы менструального цикла

Менструальный цикл делится на несколько фаз, каждая из которых сопровождается изменениями в уровне гормонов. Эти изменения регулируют репродуктивную функцию и влияют на физическое и психоэмоциональное состояние женщины.

1. Фолликулярная фаза (с первого дня менструации до овуляции)

Фолликулярная фаза начинается с первого дня менструации и продолжается до овуляции. В этот период уровень эстрогенов начинает постепенно увеличиваться, что стимулирует развитие фолликулов в яичниках. На ранних этапах фазы уровень прогестерона остается низким, так как его секреция подавляется. Эстрогены, в свою очередь, способствуют утолщению эндометрия, готовя его к возможной имплантации оплодотворенной яйцеклетки.

Гипофиз в начале фолликулярной фазы начинает активно выделять фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), который способствует росту фолликулов. По мере увеличения концентрации эстрогенов уровень ФСГ уменьшается, а уровень лютеинизирующего гормона (ЛГ) начинает повышаться, готовя организм к овуляции.

2. Овуляция (середина цикла)

Овуляция происходит на 14-й день среднего цикла и сопровождается резким увеличением концентрации ЛГ и небольшим увеличением уровня ФСГ. Это приводит к разрыву зрелого фолликула и высвобождению яйцеклетки, которая может быть оплодотворена. На этом этапе уровень эстрогенов достигает своего пика, что способствует увеличению секреции ЛГ.

После овуляции уровень эстрогенов начинает снижаться, а прогестерон начинает резко повышаться, готовя эндометрий для возможной имплантации оплодотворенной яйцеклетки.

3. Лютеиновая фаза (после овуляции до начала менструации)

После овуляции происходит образование желтого тела (корпус лютеум) в месте разорвавшегося фолликула. Это образование активно вырабатывает прогестерон, который стимулирует дальнейшее утолщение эндометрия, поддерживая его готовность для имплантации эмбриона. Эстроген в этой фазе также поддерживает уровень своей активности, но его концентрация значительно ниже, чем в период овуляции.

Если оплодотворение не произошло, уровень прогестерона начинает снижаться, что приводит к отслаиванию эндометрия и началу менструации. Если же оплодотворение произошло, прогестерон продолжает поддерживать беременность, а уровень ХГЧ (хорионический гонадотропин человека) увеличивается, подавляя дальнейшее снижение прогестерона.

4. Менструация (первый день цикла)

Менструация — это результат падения уровня прогестерона, что приводит к отторжению эндометрия. На этом этапе уровень всех половых гормонов (эстрогенов, прогестерона, ФСГ и ЛГ) низок, и начинается новый цикл.

Принципы диагностики и лечения эктопической беременности

Эктопическая беременность — это состояние, при котором имплантация оплодотворенной яйцеклетки происходит вне полости матки, чаще всего в маточной трубе. Эктопическая беременность представляет собой угрозу жизни женщины и требует своевременной диагностики и лечения.

Диагностика эктопической беременности
Диагностика эктопической беременности основывается на клинических, лабораторных и инструментальных методах. Основным симптомом является боль внизу живота и аномальные вагинальные кровотечения, часто в сочетании с задержкой менструации. При подозрении на эктопическую беременность проводится комплексное обследование.

1. Гинекологический осмотр. При осмотре могут быть выявлены признаки перитонита или болезненности в области малого таза. При пальпации матки и придатков можно обнаружить увеличение или болевые ощущения в области маточной трубы.

2. Лабораторные исследования. Основным методом является измерение уровня ?-ХГЧ (хорионического гонадотропина человека) в крови. Уровень этого гормона в эктопической беременности обычно растет медленнее, чем при нормальной маточной беременности. Уровень ХГЧ, который не удваивается каждые 48 часов, является подозрительным.

3. Ультразвуковое исследование. Ультразвук является основным методом диагностики эктопической беременности. При трансвагинальном ультразвуковом исследовании можно выявить отсутствие нормального эмбриона в полости матки и признаки жидкостного образования в области трубы, что указывает на наличие кровоизлияния.

4. Дополнительные методы. В некоторых случаях применяется диагностика с использованием магнитно-резонансной томографии (МРТ) или лапароскопии для подтверждения диагноза.

Лечение эктопической беременности
Лечение эктопической беременности зависит от стадии заболевания, локализации беременности и состояния пациентки. Оно может быть консервативным или хирургическим.

1. Консервативное лечение. Используется при ранних стадиях эктопической беременности с сохранением стабильного состояния женщины. В этом случае применяются препараты, такие как метотрексат, который ингибирует деление клеток и способствует резорбции эмбриона. Метотрексат применяется в случае, если размеры беременности не превышают 3 см, а уровень ?-ХГЧ не превышает 5000 мМЕ/мл.

2. Хирургическое лечение. Хирургическое вмешательство показано в случае угрозы разрыва маточной трубы, сильных болей или нестабильного состояния пациентки. Операция может быть выполнена лапароскопически или через традиционный доступ в зависимости от состояния женщины и локализации беременности. Лапароскопия позволяет удаление пораженной трубы (сальпингэктомия) или сохранение ее с удалением беременности (сальпингостомия).

3. Решение о лечении. Решение о подходе к лечению принимается на основе динамики состояния женщины, результатов диагностики и клинической картины. Важно учитывать возраст пациентки, ее репродуктивные планы и возможность сохранения фертильности.

Прогноз и реабилитация
После лечения эктопической беременности пациентка нуждается в наблюдении, поскольку существует риск рецидива заболевания. Важно проводить контроль за уровнем ?-ХГЧ, чтобы убедиться, что все клетки эмбриона были удалены из организма. После операции или медикаментозного лечения возможно планирование следующей беременности через 6–12 месяцев в зависимости от состояния женщины.

Основные показания к кесареву сечению

Кесарево сечение — это оперативное родоразрешение, при котором плод извлекается через разрез передней брюшной стенки и матки. Показания к его выполнению делятся на абсолютные и относительные.

Абсолютные показания:

1. Полное предлежание плаценты — плацента перекрывает внутренний зев шейки матки, исключая возможность естественного родоразрешения.

2. Поперечное или косое положение плода при доношенной беременности — отсутствие возможности самостоятельного поворота плода.

3. Истинное сужение таза — несоответствие размеров таза матери и головы плода, препятствующее естественным родам.

4. Угрожающая внутриутробная гипоксия плода, когда немедленное родоразрешение необходимо для предотвращения тяжёлых нарушений со стороны ЦНС и гибели плода.

5. Прерывание беременности у женщин с перенесённой операцией на матке (например, миомэктомия с вскрытием полости матки) — высокий риск разрыва матки по рубцу при родах.

6. Разрыв матки в анамнезе — риск повторного разрыва при самостоятельных родах.

7. Выраженная форма клинически узкого таза — несоответствие между размерами таза матери и предполагаемыми размерами головки плода при отсутствии анатомических изменений таза.

8. Опущение петель пуповины при отсутствии условий для быстрой родовой деятельности — высокий риск острой гипоксии плода.

9. Многоплодная беременность при первом плоде в тазовом предлежании или поперечном положении.

10. Наличие тяжелых форм экстрагенитальной патологии, при которых родовая нагрузка представляет угрозу для жизни женщины (например, тяжёлая сердечно-сосудистая патология).

Относительные показания:

1. Тазовое предлежание плода — особенно у первородящих, при крупном плоде, а также при сочетании с другими осложнениями.

2. Предыдущие роды путем кесарева сечения — особенно если разница между родами менее 2 лет или рубец сомнительной состоятельности.

3. Функционально узкий таз — клиническая картина несоответствия размеров таза и головки плода без анатомического сужения таза.

4. Многоплодная беременность — особенно при осложнениях, таких как значительное различие в массе плодов, единый плодный пузырь, общая плацента и др.

5. Аномалии родовой деятельности, не поддающиеся медикаментозной коррекции (первичная или вторичная слабость родовой деятельности).

6. Тяжёлые формы гестоза — эклампсия, преэклампсия с выраженными нарушениями функций органов-мишеней.

7. Осложнения со стороны плода, включая внутриутробную задержку развития, пороки развития, при которых роды через естественные родовые пути могут усугубить состояние.

8. Инфекционные заболевания у матери — например, первичное инфицирование герпесом на поздних сроках беременности, активная форма ВИЧ при отсутствии антиретровирусной терапии.

9. Опасность инфицирования плода при преждевременном излитии околоплодных вод и длительном безводном промежутке.

10. Наличие доброкачественных опухолей матки или яичников, препятствующих прохождению плода через родовые пути.

Выбор метода родоразрешения осуществляется с учётом акушерского анамнеза, состояния матери и плода, течения текущей беременности и родов. Решение о проведении кесарева сечения принимается индивидуально на основании совокупности клинических данных.

Особенности ведения беременности при гипотиреозе

Гипотиреоз у беременных женщин требует особого внимания, так как дефицит тиреоидных гормонов может неблагоприятно повлиять на течение беременности, развитие плода и здоровье матери. Ведение беременности у пациенток с гипотиреозом включает раннюю диагностику, регулярный мониторинг функции щитовидной железы и индивидуально подобранную заместительную терапию.

1. Диагностика и скрининг
При планировании беременности и в первом триместре рекомендуется определение уровня тиреотропного гормона (ТТГ) и свободного тироксина (свТ4). Женщины с повышенным уровнем ТТГ требуют уточнения диагноза — первичный гипотиреоз (клинический или субклинический). Целевой уровень ТТГ у беременных:

• Первый триместр — 0,1–2,5 мМЕ/л

• Второй триместр — 0,2–3,0 мМЕ/л

• Третий триместр — 0,3–3,5 мМЕ/л

2. Заместительная терапия левотироксином
Беременные с установленным диагнозом гипотиреоза должны получать заместительную терапию левотироксином (L-тироксином). Дозировка подбирается индивидуально, с учетом массы тела и уровня ТТГ. При уже получаемой терапии рекомендуется немедленно увеличить дозу на 25–50% при наступлении беременности, затем провести коррекцию по результатам лабораторных данных.

3. Мониторинг и контроль терапии
Контроль ТТГ и свТ4 проводится каждые 4–6 недель в течение всей беременности. Цель — поддержание ТТГ в пределах триместровых референсных значений. При необходимости корректируется доза левотироксина. После родов дозу препарата обычно снижают до добеременного уровня, а через 6–8 недель оценивают функцию щитовидной железы.

4. Риски для матери и плода
Некомпенсированный гипотиреоз ассоциирован с повышенным риском:

• самопроизвольного выкидыша

• преждевременных родов

• преэклампсии

• анемии беременных

• отслойки плаценты

• низкой массы тела новорождённого

• когнитивных нарушений у плода

5. Особенности при субклиническом гипотиреозе
Субклинический гипотиреоз (повышенный ТТГ при нормальном уровне свТ4) также требует лечения, особенно при наличии антител к тиреопероксидазе (анти-ТПО). Решение о назначении левотироксина принимается индивидуально, но большинство рекомендаций поддерживают терапию при ТТГ >4,0 мМЕ/л.

6. Йодная профилактика
Обеспечение адекватного поступления йода критично для синтеза тиреоидных гормонов. Всем беременным рекомендуется прием препаратов с содержанием 150–250 мкг йода в сутки, если нет противопоказаний (например, аутоиммунный тиреоидит с выраженной активностью).