Приложение
к Положению о порядке назначения
и выплаты государственных пособий
семьям, воспитывающим детей
Форма
В комиссию по назначению пособий
_________________________________
(наименование организации)
от _______________________________
_________________________________,
проживающей(его) ________________
_________________________________,
паспорт __________________________
_________________________________
(серия, номер)
выдан __ ______________ ___ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении государственных пособий семьям, воспитывающим детей,
и (или) надбавок к ним
Прошу назначить _________________________________________________________
(наименование пособий и (или) надбавок к ним)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________.
К заявлению прилагаю документы в количестве ____ штук.
Также сообщаю, что совместно проживаю и веду общее хозяйство (для женщин, проживающих и ведущих общее хозяйство с лицом, не состоящим с ней в зарегистрированном браке) с ___________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество)
Обязуюсь в пятидневный срок сообщить любые сведения об изменениях в составе семьи и занятости ее членов, оформлении ребенка в учреждение, обеспечивающее получение дошкольного образования, дом ребенка, дом-интернат или учреждение образования с круглосуточным режимом пребывания и других обстоятельствах, влекущих прекращение выплаты пособия или надбавки к нему. Об ответственности за представление ложной информации и недостоверных (поддельных) документов предупреждена.
____ ______________ 20__ г.
________________
(подпись)
Документы приняты
№ ___________________
__ ______________ 20__ г.
__________________________________
________________
(фамилия, имя, отчество специалиста)
(подпись)
Приложение 1
к Положению о порядке
назначения и выплаты пособия
по уходу за инвалидом I группы
либо лицом, достигшим
80-летнего возраста
Форма
_____________________________________________________________________________
(наименование районного (городского) управления (отдела) по труду, занятости и социальной защите)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении (возобновлении выплаты) пособия по уходу
_____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
Адрес ________________________________________________________________________
_______________________________________________ тел. __________________________
Паспорт
номер
личный номер
дата выдачи
дата рождения
орган, выдавший паспорт
Прошу назначить пособие (возобновить выплату пособия) в связи с осуществлением постоянного ухода за:
инвалидом I группы
лицом, достигшим
80-летнего возраста
(указать фамилию, имя, отчество нетрудоспособность гражданина, дату рождения, место жительства, вид пенсии)
Мною сообщены сведения о:
неполучении:
пенсии, пособия по безработице, ежемесячной страховой выплаты в соответствии с законодательством об обязательном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, ежемесячного денежного содержания в соответствии с законодательством о государственной службе
неосуществлении:
учебы в учебном заведении дневной формы получения образования; работы по трудовому и (или) гражданско-правовому договору, а также на основе членства (участия) в юридическом лице; предпринимательской деятельности
лицах, которые могут подтвердить факт осуществления ухода
(указать фамилию, имя, отчество, место жительства)
причинах неполучения своевременно сумм пособия
(указываются для возобновления выплаты пособия)
__________________________
_______________________________________
(дата)
(подпись заявителя)
Расписка-уведомление
Заявление и другие документы _____________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
№ _________________________________
Принял
(регистрационный номер заявления)
дата
подпись работника, принявшего документы
-----
(линия отреза)
Мне известно, что в соответствии с законодательством:
право на пособие по уходу за инвалидом I группы либо лицом, достигшим 80-летнего возраста и нуждающимся в постоянном уходе, имеют трудоспособные неработающие, не занимающиеся предпринимательской деятельностью, не обучающиеся в учебных заведениях дневной формы получения образования лица, не получающие пенсии, пособия по безработице, ежемесячной страховой выплаты в соответствии с законодательством об обязательном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, ежемесячного денежного содержания в соответствии с законодательством о государственной службе, осуществляющие постоянный уход за этими инвалидами либо лицами;
получатель пособия по уходу обязан в течение 5 дней сообщить органу, назначившему (выплачивающему) пособие, о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение его выплаты: выезд за границу или перемена места жительства, влекущая изменение органа, выплачивающего пенсию; помещение инвалида I группы либо лица, достигшего 80-летнего возраста, в государственную стационарную организацию социального обслуживания, в больницу сестринского ухода либо его зачисление в другой организации на государственное обеспечение, социальное обслуживание; смерть инвалида I группы либо лица, достигшего 80-летнего возраста (признание его умершим или безвестно отсутствующим); прекращение осуществления постоянного ухода; назначение пенсии независимо от ее вида, пособия по безработице и других;
суммы пособия по уходу, излишне выплаченные вследствие злоупотребления со стороны получателя пособия (в результате представления документов с заведомо неправильными сведениями, сокрытия факта работы и иной деятельности, не сообщения о других обстоятельствах, влекущих прекращение выплаты пособия), взыскиваются в судебном порядке.
__________________________
_______________________________________
(дата)
(подпись заявителя)
Перечень представленных документов
Возвращено заявителю
1. Заявление
2. Документ, удостоверяющий личность
3. Трудовая книжка
Дополнительно представлены
Дата поступления
Подпись работника, принявшего документы
1.
2.
(линия отреза)
----
Расписка-уведомление
Заявление и другие документы _____________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
№ _________________________________
Принял
(регистрационный номер заявления)
дата
подпись работника, принявшего документы
Приложение
Приложение 1
к Положению о порядке
бесплатного обеспечения
продуктами питания детей
первых двух лет жизни
Форма
В управление по труду, занятости и социальной защите (территориальный центр социального обслуживания населения) ______________________________________
(наименование рай(гор) исполкома,
______________________________________
местной администрации)
______________________________________
(фамилия, имя, отчество родителя)
______________________________________
______________________________________
______________________________________
проживающего по адресу: _______________
(наименование
______________________________________
населенного пункта, улица, номер дома, телефона)
______________________________________
______________________________________
паспорт _______________________________
(№ , серия, кем выдан, дата выдачи)
ЗАЯВЛЕНИЕ
на бесплатное обеспечение продуктами питания детей первых двух лет жизни
Прошу бесплатно обеспечить продуктами питания моего ребенка ________________
(имя и фамилия
_____________________________________________________________________________
ребенка, дата рождения)
на период с _________ по _________ 200 _ г.
Прилагаю документы в количестве ___ штук.
Об ответственности за представление ложной информации и недостоверных (поддельных) документов предупрежден. Против проверки представленных мной сведений и посещения семьи работниками органов труда, занятости и социальной защиты не возражаю. Обязуюсь в пятидневный срок сообщить об обстоятельствах, влекущих прекращение бесплатного обеспечения продуктами питания (помещение ребенка в интернатное либо дошкольное учреждение с круглосуточным режимом пребывания, отказ от ребенка и другое).
___ ________ 200_ г.
___________________________________
________________________
(подпись заявителя)
(Ф. И.О.)
Документы приняты ___ ___________ 200 _ г.
___________________________________
________________________
(подпись специалиста, принявшего документы)
(Ф. И.О.)
Регистрационный номер __________________
Приложение 1
к Положению
о порядке предоставления
государственной адресной
социальной помощи
Форма
В управление (отдел) по труду,
занятости и социальной защите
________________ исполнительного
комитета
_______________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
_______________________________
_______________________________
проживающего по адресу:
_______________________________
(наименование населенного пункта,
_______________________________
улица, номер дома и квартиры)
паспорт ________________________
(№, серия, кем выдан, дата выдачи)
_______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить мне (моей семье) государственную адресную социальную помощь в виде:
ежемесячного социального пособия;
единовременного социального пособия.
(нужное подчеркнуть)
Сообщаю следующие сведения.
РАЗДЕЛ I
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
1. Фамилия ___________________________________________________________________
Имя _________________________________________________________________________
Отчество _____________________________________________________________________
(заявителя)
2. Место регистрации (прописки):
наименование населенного пункта _______________________________________________
улица ________________________________________________________________________
дом № ____________________________________
квартира № ________________________________
3. Домашний телефон _______________________
4. Организация, осуществляющая эксплуатацию жилищного фонда, _____________________________________________________________________________
5. Количество совместно проживающих членов семьи на дату подачи заявления ________________ человек.
РАЗДЕЛ II
СОСТАВ СЕМЬИ И СОЦИАЛЬНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ ЕЕ ЧЛЕНОВ
Графы заполняются заявителем.
№
п/п
Фамилия, имя, отчество членов семьи
Родственные отношения с заявителем
Дата рождения
Место работы, учебы, нахождения в детском дошкольном учреждении
Социальное положение
Заполняется специалистом органа по труду, занятости и социальной защите.
Количество членов семьи, включенных в ее состав _______________________________
Коэффициент, учитывающий эффект совместного проживания __________
РАЗДЕЛ III
СВЕДЕНИЯ О ПОЛУЧЕННЫХ ДОХОДАХ
в период с ____________ по _______________
Виды доходов
Размер полученного дохода, рублей
РАЗДЕЛ IV
НАЛИЧИЕ ИМУЩЕСТВА НА ПРАВАХ СОБСТВЕННОСТИ
Недвижимое имущество:
Да
Нет
Вид имущества
Жилые помещения
Гаражи
Иные строения (дачи, летние садовые домики и т. п.)
Земельные участки
Сведения о транспортном средстве:
Марка легкового автомобиля или иного транспортного средства
Год выпуска
Год приобретения
Примечание
Прилагаю документы в количестве ________ штук.
Предупрежден об ответственности за предоставление ложной информации и недостоверных (поддельных) документов. Против проверки представленных мной сведений и посещения семьи не возражаю.
____________________ 200_ г.
_______________________
(подпись заявителя)
Документы приняты _________________ 200_ г.
____________________________________________
(подпись специалиста, принявшего документы)
Регистрационный номер ____________________
