Принципы амбулаторного наблюдения за беременными

Амбулаторное наблюдение за беременными — это система регулярных медицинских осмотров и контроля за состоянием здоровья женщины и плода в период беременности, проводимая на амбулаторной основе, без госпитализации. Целью амбулаторного наблюдения является своевременная диагностика отклонений в состоянии здоровья, профилактика осложнений и поддержание нормального течения беременности.

1. Регулярность осмотров и динамическое наблюдение
   Амбулаторное наблюдение начинается с первого визита женщины в ранние сроки беременности и продолжается до родов. Осмотры проводятся с определенной периодичностью в зависимости от срока беременности:

   • До 28 недель — один раз в месяц.

   • С 28 до 36 недель — дважды в месяц.

   • С 36 недель — еженедельно.

   Периодичность может изменяться в зависимости от состояния здоровья беременной или наличия осложнений.

2. Первичный осмотр и сбор анамнеза
   На первом приеме врач проводит сбор подробного анамнеза (общий, акушерский, гинекологический, семейный), выявляет факторы риска и устанавливает индивидуальные рекомендации. Осмотр включает общеклинические методы обследования: измерение артериального давления, пульса, температуры, осмотр кожных покровов, определение массы тела.

3. Мониторинг состояния здоровья
   Регулярно проводится оценка состояния здоровья беременной:

   • Измерение артериального давления для выявления признаков гипертензии и преэклампсии.

   • Взвешивание для контроля за прибавкой массы тела, которая должна быть умеренной.

   • Анализ мочи на наличие белка, сахара, бактерий, который помогает выявлять возможные отклонения, такие как гестоз или диабет.

   • Контроль уровня гемоглобина для предотвращения анемии.

4. Ультразвуковое исследование и лабораторные анализы
   На протяжении беременности несколько раз проводится ультразвуковое исследование для оценки развития плода, состояния плаценты, количества околоплодных вод и других важных параметров. Важным этапом является биохимический скрининг на 11–14 неделе для оценки рисков хромосомных аномалий. Лабораторные исследования включают общий анализ крови, анализ крови на гормоны, анализы на инфекции, такие как ВИЧ, сифилис, гепатит, а также анализ на коагулограмму.

5. Контроль за состоянием плода
   На более поздних сроках беременности оценивается сердечная деятельность плода с помощью аускультации или КТГ (кардиотокография). Кроме того, проводится мониторинг его движений, что является важным индикатором его состояния.

6. Индивидуальные рекомендации по образу жизни
   В зависимости от состояния здоровья женщины, даются рекомендации по питанию, физической активности и образу жизни. Важно следить за потреблением жидкости, контролировать рацион питания для профилактики избыточного веса и диабета, избегать стрессов и чрезмерных физических нагрузок.

7. Обнаружение осложнений и коррекция состояния
   Особое внимание уделяется раннему выявлению осложнений, таких как:

   • Преэклампсия и эклампсия.

   • Гестационный диабет.

   • Пороки развития плода.

   • Многоплодная беременность.
     В случае выявления таких состояний предпринимаются меры по их коррекции и, при необходимости, направляется на консультацию к узким специалистам.

8. Психологическая поддержка
   Важным аспектом амбулаторного наблюдения является обеспечение психологической поддержки. Стрессы и тревожность, которые могут возникать у беременной женщины, должны быть своевременно диагностированы и скорректированы. Консультации с психологом или психотерапевтом могут быть рекомендованы в случае необходимости.

9. Профилактика и вакцинация
   Женщинам в период беременности рекомендуется вакцинация против инфекционных заболеваний, таких как грипп и коклюш, для предотвращения осложнений у матери и плода. Врач объясняет необходимость вакцинации и проводит соответствующие прививки в соответствии с эпидемиологической ситуацией.

10. Ранняя диагностика родов и подготовка к родам
    Наблюдение за сроками беременности и состоянием шейки матки важно для своевременной диагностики угрозы преждевременных родов. На поздних сроках проводится обучение женщины основам подготовки к родам, включая дыхательные упражнения и стратегии релаксации.

Надлежащая организация амбулаторного наблюдения способствует минимизации рисков для матери и плода, повышению качества перинатальной помощи и благополучию женщины во время беременности и родов.

Клинические проявления и диагностика эклампсии при беременности

Эклампсия — это тяжелое осложнение беременности, характеризующееся развитием судорог и/или комы у женщины, страдающей от преэклампсии, и возникает обычно в третьем триместре или в течение первых 48 часов после родов. Эклампсия является экстренным состоянием, требующим немедленного вмешательства для предотвращения тяжелых последствий как для матери, так и для плода.

Клинические проявления эклампсии:

1. Судороги (конвульсии): Наиболее характерный симптом эклампсии, представляющий собой непроизвольные, жесткие, подергивающиеся сокращения мышц, которые могут быть локализованы или генерализованы. Они могут возникать как на фоне гипертонии, так и внезапно, без предшествующих симптомов.

2. Головная боль: Одним из ранних признаков эклампсии может быть интенсивная, часто пульсирующая головная боль, которая не купируется обычными анальгезирующими средствами.

3. Зрительные расстройства: Размытость зрения, "мушки" перед глазами, частичная или полная потеря зрения могут быть симптомами отека зрительного нерва или спазма сосудов сетчатки.

4. Боль в верхней части живота: Обострение болевого синдрома в области правого подреберья или эпигастрии может быть связано с развитием печеночной недостаточности и нарушениями в работе печени, такими как преэклампсийный гепатит.

5. Отечность: Отек на ногах, руках и лице, часто сопровождающийся внезапным увеличением массы тела, является частым признаком, предшествующим эклампсии, особенно в контексте гипертензии.

6. Нарушения сознания: При прогрессировании заболевания возможно развитие комы. Нарушение сознания может проявляться как спутанность, а затем привести к потере сознания в результате гипоксического повреждения головного мозга.

Диагностика эклампсии:

1. История болезни и клинический осмотр: Важным моментом в диагностике эклампсии является тщательный сбор анамнеза. Женщины с диагнозом преэклампсии, гипертензией или протеинурией в анамнезе подлежат тщательному наблюдению за развитием эклампсии. Необходимо обращать внимание на наличие головной боли, зрительных расстройств и болей в животе.

2. Измерение артериального давления: Артериальное давление у женщин с эклампсией обычно значительно повышено и может достигать значений 160/110 мм рт. ст. и выше. Это основной диагностический признак, определяющий наличие гипертензии.

3. Анализ мочи: Протеинурия (повышенное содержание белка в моче) является обязательным диагностическим признаком, подтверждающим наличие преэклампсии. В случае эклампсии протеинурия может быть выражена значительно.

4. Лабораторные исследования: Важно контролировать уровень трансаминаз, креатинина и мочевины, поскольку их повышение может свидетельствовать о развитии органной недостаточности, особенно печеночной и почечной. Также проводят анализ на свертываемость крови, так как эклампсия может приводить к дисфункции системы гемостаза.

5. Ультразвуковое исследование (УЗИ): С помощью УЗИ определяют состояние плода, наличие признаков гипоксии или нарушения кровообращения. Также необходимо оценить состояние матки и наличие признаков отека или гематом.

6. Электроэнцефалография (ЭЭГ): При наличии судорог выполняется ЭЭГ для оценки активности мозга, что помогает исключить другие неврологические заболевания.

7. Офтальмоскопия: Оценка состояния сосудов сетчатки позволяет выявить характерные изменения, такие как отек диска зрительного нерва или спазм сосудов, что указывает на гипертензию, связанную с эклампсией.

Диагностика эклампсии основывается на сочетании клинических проявлений и лабораторных исследований, и требует оперативного вмешательства для профилактики осложнений. Раннее выявление и адекватное лечение способны значительно снизить риск для матери и плода.

Кесарево сечение: показания, техника, осложнения

Показания к кесареву сечению

Кесарево сечение является операцией, проводимой с целью извлечения плода из матки через разрез в передней стенке живота и матке. Показания могут быть абсолютными или относительными.

1. Абсолютные показания:

   • Неправильное положение плода (поперечное, косое или седалищное предлежание при невозможности наружной или внутренней коррекции).

   • Пороки развития матки (двурогая, одноорогая матка).

   • Плацентарные аномалии (плацента previa, плацентарная недостаточность).

   • Предшествующее кесарево сечение при невозможности родов через естественные родовые пути.

   • Гестоз с тяжелыми осложнениями, угрожающими жизни матери или плода.

   • Вирусные или инфекционные заболевания (например, ВИЧ-инфекция при высоком вирусном титре).

   • Преэклампсия, при которой невозможно обеспечить адекватный мониторинг за состоянием матери и плода.

2. Относительные показания:

   • Узкий таз при нормальном положении плода.

   • Сильная асфиксия плода или угроза ее развития при длительных родах.

   • Дистоция шейки матки (неспособность шейки матки открыться должным образом).

   • Травмы и операции в анамнезе, которые делают роды через естественные пути рискованными.

   • Множественные или тяжелые заболевания матери, такие как диабет, сердечно-сосудистая недостаточность.

Техника кесарева сечения

Операция проводится под эпидуральной или спинальной анестезией, реже под общей анестезией. Она включает несколько этапов:

1. Разрез кожи и подкожной клетчатки:
   Стандартным является разрез в нижней части живота, над лобковой костью, в форме горизонтальной линии. В случае неотложных ситуаций может быть использован вертикальный разрез.

2. Разделение мышц:
   После разреза кожи и подкожной клетчатки разрезается апоневроз, после чего производится рассечение мышц передней брюшной стенки.

3. Разрез матки:
   Матка вскрывается либо поперечно, либо вертикально. Наиболее часто применяется поперечный разрез в нижнем сегменте матки (поперечное кесарево сечение), что способствует снижению вероятности разрыва матки при последующих родах.

4. Извлечение плода:
   Плод аккуратно извлекается с минимальными травмами, после чего обрабатываются его дыхательные пути, а также оценивается его состояние.

5. Удаление последа:
   После извлечения плода, удаляется плацента, и производится контроль за состоянием матки, ее сокращением и удалением возможных остатков.

6. Завершение операции:
   После гемостаза и удаления всех тканей хирург закрывает разрез. Швы накладываются на матку и на стенки брюшной полости.

Осложнения кесарева сечения

1. Осложнения со стороны матери:

   • Инфекционные осложнения (перитонит, воспаление швов, воспаление матки).

   • Кровотечения: в особенности при повреждениях сосудов матки, шейки матки, или при аномалии расположения плаценты.

   • Тромбообразование: высокий риск тромбообразования из-за нарушения нормального кровообращения в послеоперационном периоде.

   • Пороки заживления швов (грыжи, инфицированные швы).

   • Повреждения органов (почки, мочевой пузырь, кишечник) — редкое, но возможное осложнение при неправильной технике операции.

2. Осложнения со стороны плода:

   • Травмы при извлечении (переломы, повреждения нервов, травмы мягких тканей).

   • Асфиксия плода в случае тяжелых состояний матери или недостаточной вентиляции легких.

   • Респираторный дистресс-синдром: в частности у детей, родившихся до 39 недель или при недостаточной зрелости легких.

   • Недоношенность: кесарево сечение может быть проведено при недоношенности плода, что чревато развитием респираторных и других заболеваний у новорожденного.

Послеоперационный период включает наблюдение за состоянием матери и плода, контроль за состоянием швов и оценку заживления. Риск осложнений минимизируется при соблюдении всех предоперационных и послеоперационных рекомендаций, а также при адекватном лечении в случае возникновения инфекций или других патологий.

Методы профилактики и лечения инфекционного эндометрита

Инфекционный эндометрит — это воспаление эндометрия, вызванное инфекционными агентами, чаще всего бактериальной природы. Он может развиваться после родов, абортов, гинекологических вмешательств, а также при хронических воспалениях половых путей. Важнейшими мерами профилактики и лечения инфекционного эндометрита являются антимикробная терапия, иммуномодуляция, а также хирургические вмешательства в некоторых случаях.

Профилактика инфекционного эндометрита

1. Профилактика послеоперационных инфекций:

   • Применение антибиотиков до и после хирургических вмешательств (например, абортов, кесарева сечения) с целью предотвращения инфекционного процесса.

   • Использование стерильных условий во время проведения гинекологических процедур и родов.

   • Применение антисептиков для обработки половых путей и шейки матки.

2. Профилактика при хронических воспалениях:

   • Лечение хронических воспалений органов репродуктивной системы, таких как хронические цервициты и вагиниты, с целью предотвращения их перехода в эндометрит.

   • Регулярные гинекологические осмотры для раннего выявления и лечения воспалительных заболеваний.

   • Своевременная коррекция нарушений микрофлоры влагалища, в том числе с помощью пробиотиков и антимикробных средств при необходимости.

3. Профилактика инфекций после родов:

   • Обеспечение гигиенических норм при уходе за женщинами в послеродовом периоде.

   • Применение антибиотикопрофилактики у женщин с высоким риском инфекционного эндометрита (например, при травмах родовых путей, длительных родах).

   • Контроль за состоянием влагалищной флоры у рожениц и при необходимости корректировка с помощью местных антисептиков или пробиотиков.

Лечение инфекционного эндометрита

1. Антибиотикотерапия:
   Лечение инфекционного эндометрита обычно начинается с назначения широкоспектровых антибиотиков, таких как цефалоспорины, амоксициллин/клавуланат, макролиды или фторхинолоны. После получения результатов бактериологического исследования и антибактериограммы терапия может быть скорректирована с учётом чувствительности патогена. Важно, чтобы курс антибиотиков был завершён полностью для предотвращения рецидивов.

2. Патогенетическая терапия:
   Включает в себя использование средств, направленных на восстановление нормальной микрофлоры влагалища и эндометрия, таких как пробиотики. Применение иммуномодуляторов (например, иммуностимуляторов) для улучшения защитных свойств организма и повышения эффективности лечения.

3. Хирургическое вмешательство:
   В случае тяжёлых форм инфекционного эндометрита, особенно при гнойных формах или осложнённом течении, может быть показано хирургическое вмешательство. Это может включать аспирацию гнойного содержимого, удаление мёртвых тканей или даже выполнение гистерэктомии (удаление матки) в случае неэффективности консервативной терапии.

4. Постоперационное ведение:
   Важным этапом является тщательное наблюдение за пациенткой в послеоперационный период, включая контроль за уровнем воспалительных маркеров, ультразвуковое исследование матки и аднекс, а также коррекцию терапии в зависимости от динамики заболевания.

5. Лечение осложнений:
   В случае развития перитонита, сепсиса или других тяжёлых осложнений может потребоваться интенсивная терапия в условиях реанимации с использованием инфузионной терапии, антибиотиков и, в случае необходимости, хирургической коррекции.

Роль медицинского аборта в акушерской практике

Медицинский аборт (МА) представляет собой метод прерывания беременности с использованием фармакологических препаратов, что отличает его от хирургических методов. В акушерской практике этот метод имеет важное значение, так как является менее инвазивным, более безопасным и эффективным способом прерывания беременности на ранних сроках.

Суть медицинского аборта заключается в применении медикаментов, которые вызывают выкидыш. Препараты, такие как мифепристон и мизопростол, являются основными средствами, применяемыми в этом процессе. Мифепристон блокирует действие прогестерона, что приводит к прекращению развития беременности, а мизопростол вызывает сокращения матки, что способствует изгнанию эмбриона.

Медицинский аборт используется в случае, если беременность не превышает 10 недель. Он требует строго соблюдения протоколов и рекомендаций, так как при неправильном применении могут возникнуть осложнения, такие как неполное очищение матки, инфекционные заболевания или сильные кровотечения. Однако при соблюдении всех рекомендаций эффективность метода составляет более 95%, а осложнения случаются редко.

Одним из важных аспектов применения медицинского аборта является его безопасность для здоровья женщины. Он считается менее травматичным, чем хирургическое вмешательство, и проводится амбулаторно, что минимизирует длительность восстановления. Также важным фактором является возможность женщины принимать препараты в домашних условиях, под наблюдением врача, что делает метод удобным и менее стрессовым.

Медицинский аборт оказывает влияние на психологическое состояние женщины, и в некоторых случаях может вызвать сильные эмоциональные реакции. Это необходимо учитывать в контексте комплексного подхода к прерыванию беременности, что включает не только медицинскую помощь, но и психологическую поддержку.

В акушерской практике медицинский аборт активно используется в качестве одного из методов прерывания нежелательной беременности, однако важно помнить о том, что его применение должно быть строго регламентировано и осуществляться под контролем специалиста для минимизации рисков и обеспечения безопасности пациента. Важно, чтобы женщина получала полную информацию о методах аборта, их возможных последствиях, а также о доступных вариантах контрацепции для предотвращения нежелательной беременности в будущем.

Этапы и техника проведения кесарева сечения

Кесарево сечение — это хирургическая операция, заключающаяся в извлечении плода через разрез в стенке матки и брюшной полости. Операция проводится при невозможности или нежелательности vaginalного родоразрешения.

1. Подготовка к операции:

   • Пациентка подготавливается к операции: проведение премедикации (обезболивание, седативные препараты), установка внутривенных катетеров.

   • Анестезия: чаще всего применяется эпидуральная или спинальная анестезия, в случае экстренности — общий наркоз.

2. Доступ:

   • Разрез кожи и подкожных тканей обычно выполняется в нижней части живота, выше лобковой области (поперечный разрез или разрез по линии бикини).

   • Далее выполняется рассечение мышц передней брюшной стенки, при необходимости — рассечение апоневроза и фасций.

   • Открытие брюшной полости. Перед вскрытием брюшины важно обеспечить контроль кровотечений.

3. Доступ к матке:

   • После вскрытия брюшной полости производится разрез на передней стенке матки, чаще всего поперечный, в нижнем ее сегменте.

   • Разрез должен быть тщательно выполнен, чтобы минимизировать риск повреждения сосудов и других тканей.

4. Извлечение плода:

   • После вскрытия матки плод извлекается, при необходимости — с применением манипуляций (при неправильном положении плода или наличии других осложнений).

   • Промежность плода, пуповину отслеживают, и при необходимости пуповина перевязывается и перевязывается.

5. Выведение последа:

   • После извлечения плода продолжается удаление последа. Он извлекается с осторожностью, чтобы избежать повреждения матки.

   • При необходимости производится ручная помощь для удаления остатков тканей.

6. Закрытие матки и брюшной полости:

   • Матка ушивается с использованием рассасывающихся швов.

   • Перитонеум, фасции, мышцы и кожа ушиваются поэтапно. Окончательно накладывается кожный шов.

7. Послеоперационный период:

   • Пациентка переводится в отделение интенсивной терапии или в послеродовое отделение.

   • Важное внимание уделяется контролю за состоянием матери и ребенка, включая мониторинг состояния дыхания, сердечно-сосудистой системы и уровня гемоглобина.

   • Назначаются обезболивающие препараты и препараты для профилактики инфекций.