ЗАЯВЛЕНИЕ

о подключении объекта капитального строительства

к газораспределительным сетям

Прошу выдать технические условия присоединения объекта капитального строительства к газораспределительным сетям.

Наименование и адрес объекта:_____________________________________

______________________________________________________________

(характеристика объекта /существующий, проектируемый, строящийся/)

Перечень газифицируемых зданий и сооружений:

________________________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

Газоиспользующее оборудование: ________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

(тип, марка и количество оборудования для каждого здания)

______________________________________________________________

Общая установленная мощность _____________ кВт

Направление использования газа:_________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

(технологические нужды, пищеприготовление, горячее водоснабжение, отопление)

Режим газопотребления:__________________________________________________

______________________________________________________________

(расход газа, в час, сутки, год)

Вид топлива: __________природный газ_____________________________________

______________________________________________________________

(основное, резервное, аварийное)

1. Данные о заявителе

Для физического лица:

Ф. И.О.___________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность ________________________________________

_______________________________________________________________

(серия, номер, каким органом и когда выдан, код подразделения)

ИНН __________________________________________________________

Место жительства ________________________________________________________

______________________________________________________________

Контактный телефон, факс_____________________________________________

______________________________________________________________

Перечень прилагаемых документов

Для физического лица:

№

п/п

Наименование документа

Отметка о предоставлении документа

1

Заявление

2

Копия паспорта заявителя

3

Доверенность на представление интересов заявителя по вопросам, касающимся газификации объекта, с правом предоставления и получения необходимых документов

4

Правоустанавливающие документы на земельный участок (свидетельство о праве собственности, свидетельство о праве постоянного бессрочного пользования, договор аренды и письменное согласие собственника земельного участка)

5

Правоустанавливающие документы на объект газификации.

1)  Для существующих объектов недвижимости:

- свидетельство о государственной регистрации права собственности, аренды (в случае аренды требуется письменное согласие собственника объекта недвижимости на газификацию объекта);

- Технический паспорт здания, сооружения.

2) Для проектируемых и строящихся объектов недвижимости:

- постановление главы муниципального образования о разрешении строительства;

- разрешение органов Госархстройконтроля на проведение строительно-монтажных работ.

6

Ситуационный план расположения объекта с привязкой к территории населенного пункта

7

Топографическая карта участка в М 1:500 (со всеми наземными и подземными коммуникациями и сооружениями), согласованная с эксплуатирующими организациями

Заявитель

Получено

________________________________________

________________________________________

(ФИО, подпись, дата)

(должность, подпись, дата)