Агорно-металлургический профсоюз России, Белгородский областной комитет ГМПР, информационный бюллетень №1

ГОРНО-МЕТАЛЛУРГИЧЕСКИЙ ПРОФСОЮЗ РОССИИ

БЕЛГОРОДСКИЙ ОБЛАСТНОЙ КОМИТЕТ ГМПР

ИНФОРМАЦИОННЫЙ БЮЛЛЕТЕНЬ

№1

Для распространения среди членов профсоюза

ИЮЛЬ 2009г.

ОХРАНА ТРУДА

Об уровне производственного травматизма и профессиональной

заболеваемости в организациях Горно-металлургического комплекса

Белгородской области в I полугодии 2009 /2008 годах.

В I полугодии 2009 года в организациях горно-металлургического комплекса Белгородской области, находящихся на профобслуживании Белгородского обкома ГМПР, произошлонесчастных случаев ( далее показатели за I полугодие 2008 года печатаются в скобках), что на 7 случаев меньше, чем в 2008 году).

Все несчастные случаи расследованы и учтены в соответствии со ст. 229 ТК РФ, Положением об особенностях расследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях.

Несчастный случай со смертельным исходом произошёл в ГОК» ( в I полугодии 2008 года – 2 несчастных случая со смертельным исходом), и 4 несчастных случая с тяжёлым исходом, в т. ч. в - 2 (два) и в - 2 (групповой).

Основными причинами травматизма со смертельным исходом были :

1. Поражение электрическим током в результате самовольного проведения работ в электроустановках.

2. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного опьянения.

3  Нарушение трудовой и производственной дисциплины среди отдельных работников цеха сетей и подстанций.

Основными травмирующими факторами на производстве были :

- поражение электрическим током;

- воздействие экстремальных температур;

- воздействие движущихся и вращающихся частей механизма

В I полугодии 2009 года вновь выявлено 6 ( шесть) случаев профессиональных заболеваний, в том числе 3(три) в и 3 (три) в .

Анализ материалов расследования несчастных случаев

со смертельным и тяжелым исходами.

9 января 2009 года в 13 часов 25 минут в цехе сетей и подстанций энергетического центра электромонтер воздушных линий электропередач 6-го разряда 1951 года рождения ошибочно открыл отсек трансформаторов тока ячейки №23 на подстанции ГПП-2 в ЗРУ 6 кВ и был смертельно травмирован в результате поражения электрическим током.

Обстоятельства несчастного случая

09.года в 07 час. 30 мин. и. о. мастера службы ЛЭП и кабелей (далее по тексту –ЛЭП и К) цеха сетей и подстанций Энергетического центра ГОК» выдал наряд - задание на производство работ по ремонту кабельной линии от подстанции ГПП-2 ячейка №25 до ПС 26 ячейка №20 с оформлением в журнале наряд-заданий на производство работ бригаде из двух человек : электромонтёрам (старший) и

Для выполнения данной работы и. о. мастера службы ЛЭПиК ЦСП было выписано три наряда-допуска для работы в электроустановках. По двум их них по ПС 26 (один на высоковольтный силовой кабель 6 кВ, второй на высоковольтный силовой кабель 6 кВ до трансформатора собственных нужд №2 ПС 26), он провёл целевой инструктаж и выдал данные наряды производителю работ , а по третьему наряд-допуску для работы в электроустановках (отсек трансформаторов тока ячейка № 25 ЗРУ -6 Кв на подстанции ГПП-2 ) бланки наряд-допусков оставил у себя, целевой инструктаж не проводил, так как данная работа планировалась проводиться после 13 час. 00 мин.

Около 12час.30 мин. бригада электромонтёров и после завершения работ по двум наряд-допускам на подстанции №26, вернулась в помещение мастеров службы ЛЭПиК.

Там их встретил и. о. мастера , который сказал , что наряд-допуск для работы в электроустановках на подстанцию ГПП-2 ЗРУ-6кВ, ячейка № 25 подготовлен, чтобы он ознакомился с ним и получил целевой инструктаж. На что ответил что после обеда ознакомится с наряд-допуском и получит целевой инструктаж. И. о. матера согласился, оставил наряд-допуск в помещении мастеров службы ЛЭПиК и тоже ушёл на обед.

Вернувшись после обеденного перерыва, не обнаружил выписанного наряд-допуска для работы в электроустановках на подстанцию ГПП-2 ЗРУ-6 Кв, ячейка №25 в помещении мастеров и пошёл искать бригаду электромонтёров и в помещении раздевалки и в мастерской участка по ремонту электрооборудования.

Примерно в 13час. 16 мин. бригада в составе и подошла к входной двери подстанции ГПП-2 и нажатием на кнопку переговорного устройства проинформировала дежурный персонал ГПП-2 о своём прибытии.

После представления дежурной подстанции ГПП-2 , она посредством дистанционного пульта управления открыла входную дверь в здание подстанции ГПП- 2, впустила бригаду электромонтёров и пошла их встречать.

передал выписанный наряд-допуск для работы в электроустановках старшей смены по подстанции ГПП-2 , которая передала его для работы в электроустановках в отсеке трансформаторов тока ячейки №25 ЗРУ – 6 Кв дежурной ГПП-2 в качестве допускающего для выполнения организационных и технических мероприятий по допуску бригады

Приблизительно в 13 час. 17 мин. на подстанцию ГПП-2 прибыла бригада электромонтёров участка по ремонту электрооборудования подстанций фабричного и металлургического районов электрических сетей в составе (производитель работ) и ( член бригады) для выполнения текущего ремонта выключателя ячейки № 25 в ЗРУ -6 кВ с нарядом –допуском для работы в электроустановках, выданным мастером участка по ремонту электрооборудования подстанций фабричного и металлургического районов электрических сетей

передал наряд-допуск старшей смены по подстанции ГПП-2 , которая приняла решение взять на себя обязанности допускающего по данному наряду-допуску.

Электромонтёры И, ., и разместились на свободных стульях, находящихся в щитовом помещении, и стали ждать допуска по наряд-допускам.

Дежурные ГПП-2 , , взяв наряды-допуска для работы в

электроустановках, начали просматривать меры по подготовке рабочих мест по этим наряд-допускам. Дежурная ГПП-2 по телефону прямой связи связалась с энергодиспетчером ЦСП , и прочитав наряд-допуск для работы в электроустановках бригадой и И, получила в 13 час.19 мин. разрешение на подготовку рабочего места и допуск их к работе по наряду-допуску № 3/69. После получения подтверждения от энергодиспетчера передала телефонную трубку старшей смены

Н обратила внимание на то, что в таблице «Регистрация целевого инструктажа, проводимого выдающим наряд» отсутствует подпись Не получив убедительной информации от о причине отсутствия его подписи в таблице наряда-допуска, она позвонила по телефону и. о. мастера который подтвердил что производителю работ

целевой инструктаж не проводился и что он сейчас приедет на подстанцию ГПП-2 и проведёт его.

Пока дежурные подстанции ГПП-2 , были отвлечены на телефонные переговоры, заполнение наряд-допусков, оформляли записи в оперативном журнале, дежурная подстанции ГПП-2 выложила ключи ( от ГПП-4 , ПС-25,ПС-24, от ЗРУ – 6кВ ГПП-2) на стол из кармана и ожидала, когда освободится оперативный журнал, чтобы сделать запись о возврате ключей и после этого возвратить ключи в ящик для их хранения. Электромонтёры и разговаривали между собой, электромонтёр отвлёкся на разговоры дежурных. Электромонтёр самовольно взял со стола ключ от ЗРУ-6 кВ и никем не замеченный зашел в ЗРУ – 6 кВ.

Подойдя к ячейке № 23, открыл крышку отсека трансформаторов тока ячейки № 23. Не убедившись в выполнении технических мероприятий, приблизился к токоведущим частям, находящимся под напряжением, и был травмирован электрическим током.( Данный факт был выявлен из протоколов опроса и объяснительных очевидцев). При этом произошёл «хлопок», который услышали электромонтёры, находящиеся в щитовом помещении.

Дежурная с целью выяснения «хлопка», направилась в ЗРУ-6 Кв и увидела, что в дверном замке находится ключ и дверь неплотно прикрыта. Далее , проследовав в помещение ЗРУ-6Кв, обнаружила электромонтёра , лежащего возле ячейки № 23, позвала на помощь, крикнула, чтобы немедленно вызвали скорую помощь.

Она взяла диэлектрические перчатки со щита для хранения защитных средств, оттащила пострадавшего от ячейки № 23 и с электромонтёром и стали оказывать первую помощь. Прибывшие медработники скорой помощи продолжили проводить реанимационные мероприятия, после чего констатировали смерть электромонтёра

На момент взятия крови с трупа И для химического исследования. выявлено наличие этилового спирта – 0, 84 %о (пром.), что соответствует лёгкой степени алкогольного опьянения. ( Акт судебно-химического исследования крови №63 от г.)

Причины, приведшие к несчастному случаю

1.  Поражение электрическим током в результате самовольного проведения работ в электроустановках. П. 1.4.2. ПОТРМ.

2.  Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного опьянения. П. 3.3. Правил внутреннего трудового распорядка . П. 5.2.2. БТИ 0.01.06.

3.  Нарушение трудовой и производственной дисциплины среди отдельных работников цеха сетей и подстанций. П.2.7.4,2.7.6,2.7.7,1.3.12 ПОТРМ.

3 марта 2009 года в 13 час.30 мин. в сварочном отделении стержневого участка литейного цеха завод металлургического машиностроения» от возгорания конденсата выпущенного из баллона с горючим газом получил ожоги кистей рук и лица электрогазосварщик 1988 года рождения.

Обстоятельства несчастного случая.

В 8 час. 30 мин. электрогазосварщик получил задание в устной форме от начальника участка на выполнение электросварочных работ по изготовлению съёмных ограждений на ленточном конвейере ЛК-160, хотя в журнале наряд-задания формовочного участка литейного цеха было выдано задание на изготовление каркасов на сварочном посту №2 каркасной мастерской стержневого отделения. Выданную в устной форме работу выполнял до 12 час., после чего сходил на обед в столовую и в 12час. 20 мин. вернулся в подсобное помещение каркасной мастерской.

Около 9 час. 00 мин. машинист регенерационной установки получил задание в устной форме от мастера перенести баллон с газом пропан – бутан с земледелки формовочного участка в каркасную мастерскую стержневого отделения и подготовить площадку для срезки металлического ограждения каркасной мастерской, хотя в журнале наряд-задания формовочного участка было выдано задание производить контроль регенерационного оборудования. Машинист регенерационной установки не обученный и не проинструктированный эксплуатации, хранению и транспортировки баллонов около 10 час. 00мин. единолично перенёс баллон с газом пропан - бутаном без навинченного на горловину предохранительного колпака в каркасную мастерскую стержневого отделения и установил баллон в подсобном помещении. После чего до 12 час. выполнял работу по подготовке площадки для срезки металлического ограждения каркасной мастерской стержневого отделения.

В обеденный перерыв в подсобном помещении каркасной мастерской кроме электрогазосварщика находился электрогазосварщик Вьялков в 13 час. он ушёл выполнять сварочные работы на ленточном конвейере ЛК-149.

В13 час.30 мин. в каркасную мастерскую пришёл машинист регенерационной установки чтобы забрать баллон с газом пропан-бутан, который он принёс его около 10часов для срезки металлического ограждения каркасной мастерской электросварщиком

Из опроса о срезке металлического ограждения каркасной мастерской он не знал.

открыл дверь подсобного помещения а вынес баллон с газом пропан-бутан из подсобного помещения и положил его на пол каркасной мастерской. Чтобы проверить наличие газа внутри баллона приоткрыл вентиль, при этом из баллона на пол начал вытекать конденсат. В это время подозвал к себе стержневик ручной формовки М. спросить будут ли трубки для стержней. Через несколько минут после разговора с Лунёвым Н. В. подошёл к баллону, закрыл вентиль и вынес баллон за ограждение каркасной мастерской. На полу остался конденсат в размере около 1,5 м2. вернулся к М. и они беседовали возле дверей внутри каркасной мастерской.

решил устроить себе перекур. Он взял в подсобном помещении зажигалку и сигареты и, не доходя одного метра до места для курения находящегося в этой мастерской и не огороженной от сварочного поста №2, зажёг зажигалку. В это время от огня зажигалки произошло воспламенение паров газа, выделявшегося от разлитого конденсата.

и М., увидев приближения к ним огня, выбежали из помещения каркасной мастерской. Затем вернулся посмотреть что случилось с , а М. ушёл на своё рабочее место. , подойдя к , обнаружил на нём ожоги кожи лица и рук и отвёл его в медпункт. Оказав первую медицинскую помощь его отправили в Старооскольскую городскую больницу №1, где был госпитализирован с диагнозом : термический ожёг лица 1 степени, кистей, пальцев рук -2-3 ст.

Причины, приведшие к несчастному случаю.

1. Неудовлетворительная организация производства работ по применению в производстве баллонов с газом пропан-бутан в части:

- к выполнению работ с баллонами газа пропан - бутана допускаются работники не прошедшие соответствующего обучения;

- работу по эксплуатации баллонов с газом пропан-бутан выполняют работники, заключившие трудовые договоры на другие виды работ;

- отсутствует организация работ за применением баллонов с газом пропан-бутан при ведении различных работ;

- отсутствует контроль за применением баллонов с газом пропан-бутан в производстве работ

в соответствии с требованиями правил, со стороны должностных лиц.;

- отсутствует регламент документов по охране труда, в части применения баллонов с газом пропан-бутан (инструкция по охране труда при работе с газом пропан).

2. Недостаточный контроль со стороны отдельных должностных лиц литейного цеха за соблюдением подчинённым персоналом требований охраны труда при работе с баллонами газа пропан – бутана, предусмотренными законодательными, нормативными, правовыми и локальными актами.

29 мая 2009 года в 14 час. 47 мин. в тоннеле конвейеров уборки горелой земли на ленточном конвейере №6 производственного здания литейного цеха завод металлургического машиностроения» был обнаружен зажатым между лентой конвейера №6 и выпускной течкой ленточного конвейера №11 электрогазосварщик 1986 года рождения.

Обстоятельства несчастного случая.

В 8 час. 00 мин. начальник участка , не осмотрев рабочее место на ленточных конвейерах ЛК №5, ЛК №6, в письменном виде с оформлением в журнале наряд-задания формовочного участка литейного цеха выдал задание на выполнение электросварочных работ по восстановлению съёмных ограждений натяжных барабанов ленточных конвейеров ЛК№5, ЛК№6

электрогазосварщику и сборщику форм , а мастеру выдал наряд-допуск на работы повышенной опасности ( работы при которых выдаётся наряд-допуск определён перечнем мест производства и видов работ) на ленточных конвейерах ЛК№5,ЛК№6.

Мастер после проведения инструктажа по охране труда электрогазосварщику и сборщику форм , не разобрав схемы на ЛК №5 и ЛК№6, ушёл заниматься на концевой бункер.

Во время производства работ и ленточный конвейер ЛК №6 периодически запускался оператором –литейщиком по заявке уборщика в литейных

тоннелях без ограждения на натяжном барабане и без предупредительной звуковой сигнализации.

В 12 час.00 мин., восстановив съёмное ограждение на натяжном барабане ЛК№6 , и ушли на обеденный перерыв.

После обеденного перерыва в 12час. 40 мин. мастер ИвановВ. В. направил и на очистку опок от проливов металла ( без оформления записи в журнале наряд-задания). Очистив опоки от проливов металла они после 13 часов спустились в тоннель конвейеров, взяв с собой поддоны, уложив их по ноги, т. к. место проведения работ в хвосте ленточного конвейера ЛК №5 было захламлено, стояла лужа с водой и была плохая освещённость. Сборщик форм ушел вызвать электромонтера для устранения темноты. В это время не приступал к работе. Через 15 мин. вернулся и Вьялков предложил ему продолжить работу в полумраке, так как заканчивалось рабочее время. Не дождавшись электромонтёра около 14 час. 30 мин. снова ушёл вызывать его, а электрогазосварщик заканчивал приваривать упор на укрытие барабана ЛК№5. Около 14 час.40 мин. , не дождавшись , начал сматывать сварочный кабель. Чтобы отключить его от сварочного поста, не пошёл по проходу к пешеходному мостику, т. к. по проходу стояла вода, и было темно, а перелез через ограждения на ленту конвейера ЛК№6. В это время оператор – литейщик запустила ленточный конвейер ЛК №6 по заявке уборщика литейного цеха (тоннеля) Дурнева предупредительной сигнализации о запуске конвейера ЛК №6 не слышал. От резкого движения ленты электрогазосварщик упал и оказался лежащим на спине, ногами вперёд по направлению движения ленты, которая затянула по пояс под пересыпной бункер ленточного конвейера №11

Некоторое время упирался в пересыпной бункер ленточного конвейера ЛК №11 и звал на помощь, пока ленточный конвейер ЛК №6 не остановился, по-видимому, из-за срабатывания электрической защиты от пробуксовки конвейерной ленты.

пытался выбраться из под пересыпного бункера ЛК №11 и продолжал звать о помощи. Крик о помощи услышал уборщик А, который помог освободиться из под пересыпного бункера, спустил его с конвейерной ленты ЛК №6 и позвал на помощь стерженщика машинной формовки транспортировщика в литейном производстве Они вместе помогли выйти из тоннеля и дойти до въездных ворот №6 цеха. Оттуда на заводской машине был доставлен в городскую больницу № 2

Характер полученных повреждений :

Закрытый компрессионный перелом тел л-1, л-2 позвонков 2 степени. Сдавливание грудной клетки, ссадины ягодичной области. Степень тяжести травмы –тяжёлая.

Причины, приведшие к несчастному случаю.

1. Неудовлетворительная организация производства ремонтных работ и содержание рабочих мест, в части :

- выдача заданий на производство ремонтных работ на ленточные конвейера начальником участка, мастером производится без проверки рабочих мест и без убеждения в обеспечении безопасных условий труда;

- производство ремонтных работ на ленточных конвейерах производится без применения бирочной системы ;

- запуск ленточных конвейеров в работу производится при захламлённости и загромождённости проходов;

2. Отсутствие надлежащего руководства и технического надзора со стороны должностных лиц

за подчинённым персоналом при обслуживании и ремонтных работах на ленточных конвейерах, а именно :

- ремонтные работы производятся при освещенности не соответствующей строительным нормам и правилам ;

- эксплуатацию, обслуживание и ремонт ленточных конвейеров производят работники не

обладающие необходимыми производственными навыками;

- перед запуском ленточного конвейера обслуживающий персонал не проверяет :

- состояние транспортёрной ленты;

- исправность звуковой сигнализации;

- исправность блокировок ;

- наличие и исправность роликов ;

- наличие брони кабелей;

- наличие ограждения натяжных барабанов;

- к ремонтным работам допускаются работники, не ознакомленные с положением о бирочной системе.

3. Сокрытие тяжёлого несчастного случая на производстве с электрогазосварщиком произошло из-за несвоевременного сообщения администрацией согласно ст. 227-231 Трудового Кодекса РФ.

08 июня 2009 года в 18 час. 40 мин. после разборки кирпичных перегородок в коллекторах

тройника конвертируемого газа шахтной печи № 2 цеха Окомкования и металлизации произошло воспламенение с выбросом газа, в результате чего газовщик шахтной печи 1984 года рождения и газоспасатель 1984 года рождения получили термические ожоги. (Групповой несчастный случай).

08 июня 2009 года бригаде газовщиков в составе ответственного исполнителя ,членов бригады и ответственным руководителем был выдан наряд –допуск в 14 час.00 мин. на выполнение газоопасных работ первой группы газоопасности, по демонтажу огнеупорных перегородок в тройнике коллекторов конвертированного газа установки металлизации №2.

В 18 час. 10 мин. бригада прибыла на место производства работ и получила целевой инструктаж от ответственного руководителя Иванова в зоне производства работ газоспасатель А. произвёл отбор проб воздушной среды на наличие окиси углерода (СО).в зоне производства работ окись углерода отсутствовала, о чём газоспасатель А. сообщил ответственному исполнителю , который в присутствии ответственного руководителя дал указание на начало выполнения работ с применением газозащитной аппаратуры и суконных костюмов газовщикам и по демонтажу огнеупорных перегородок в тройнике конвертированного газа.

и приступили к работе, а ответственный исполнитель с гасзоспасателем С. находились на площадке у люка тройника конвертированного газа. выполнял работу по приёму кирпича, а А. с интервалом 5 – 10 минут производил отбор проб воздушной среды в тройнике.

В процессе разборки перегородки концентрация окиси углерода постепенно увеличивалась с 50 до 200 мг/м3. В 18часов 35 минут с целью кратковременного отдыха из-за повышенной температуры в коллекторах конвертированного газа, газовщики Колесников И Ломакин прекратили производство работ и поочерёдно, покинув тройник конвертированного газа через люк, вышли на площадку обслуживания тройника на отм. + м. Они отключились от газозащитных аппаратов, сняли суконные костюмы, надетые поверх костюмов х/б. Стоявший на галерее перед лентой, ограждающей производство работ, и. о. начальника шахтной печи крикнул «Беги!».

Бригада газовщиков и газоспасатель стали спешно покидать площадку тройника в направлении проходной галереи реформера. В этот момент произошел выброс пламени через люк тройника конвертированного газа в сторону проходной галереи, где находились работники. В результате выброса пламени получили ожоги газовщик и газоспасатель . Согласно медицинскому заключению № 4 газовщик получил термический ожог пламенем лица, шеи, верхних и нижних конечностей, туловища II-III степени. Согласно медицинскому заключению № 5 газоспасатель получил термический ожог пламенем лица, волосяной части головы, кистей, предплечий, груди, поясничной области II-III степени.

В ходе расследования установлено:

1. В следствие нагрева газовоздушной смеси до температуры воспламенения при контакте с никелевым катализатором нагретым до температуры девятьсот градусов в верхней части реакционных труб, произошло возгорание оксида углерода (СО) с выбросом пламени через люк тройника конвертированного газа.

Образование оксида углерода (СО) в коллекторах конвертированного газа реформера произошло в результате соединения углерода, осаженного на катализаторе с воздухом, попавшим в реакционные трубы в период между демонтажем – монтажом коллекторов теплообменника.

2.Отсутствует локальный документ (ПОР, технологическая карта) безопасной организации работ по установке и слому огнеупорных перегородок в коллекторах конвертированного газа.

3. Не предусмотрен контроль за образованием взрывоопасной смеси (воздуха и окиси углерода), в коллекторах до огнеупорных перегородок.

4. В наряде-допуске на выполнение газоопасных работ не предусмотрены все меры безопасности для выполнения данного вида работ, форма и содержание наряда-допуска не соответствует правилам.

5. Не в полной мере проведена проверка подготовительных мероприятий предусмотренных в наряде-допуске.

6. В нормах бесплатной выдачи средств индивидуальной защиты для газовщика шахтной печи не предусмотрена выдача костюма из трудно сгораемого материала.

Причины, приведшие к несчастному случаю:

1. Выброс пламени из люка тройника конвертированного газа реформера в следствии образовании газовоздушной смеси (СО и воздуха) в коллекторах конвертированного газа после демонтажа огнеупорных перегородок. (Акт № 13 от 01.01.2001 технического расследования причин инцидента на ОПО).

2. Недостаточное обеспечение безопасного производства работ по слому огнеупорных перегородок в части:

а) отсутствия локального документа, включающего в себя порядок организации, контроля и производства газоопасных работ;

б) несоответствия формы и содержания наряда-допуска для проведения газоопасных работ требованиям правил безопасности. (п.4.6 ПБ; п.20.12.7 ПБ)

Уважаемые члены профсоюза!

Анализ причин несчастных случаев показывает, что 80 % из них происходит из-за невыполнения должностными лицами своих функциональных обязанностей по обеспечению безопасных условий и охраны труда работников, изложенных в ст. 212 Трудового Кодекса Российской Федерации.

Оценивая сложившуюся ситуацию с производственным травматизмом на производстве и профессиональным заболеванием в организациях Горно-металлургического комплекса Белгородской области за 1-е полугодие 2009 года, техническая инспекция труда рекомендует работодателям и профкомам первичных профсоюзных организаций обеспечить организацию контроля за состоянием условий и охраны труда на рабочих местах, активизировать работу совместных комиссий и уполномоченных по охране труда с целью предотвращения несчастных случаев на производстве и профессиональной заболеваемости, повысить требовательность за состояние трудовой дисциплины, соблюдение правил и норм охраны труда. Придавать широкой гласности фактам неисполнения работниками своих обязанностей по соблюдению правил и инструкций по охране труда.

Техническая инспекция труда ГМПР по Белгородской области.