|
|
Перевод анкеты для получения Шенгенской визы Traduction du formulaire de demande de visa Schengen |
ФОТО 3,5 x 4,5 cm PHOTO 3,5 x 4,5 cm | |
|
1. Фамилия (-и) / Nom (s) de Famille (x) |
PARTIE RESERVEE A L’ADMINISTRATION | ||
|
2. Фамилия (-и) при рождении /предыдущая (-е) фамилия (-и) / Nom(s) de naissance /Nom de famille antérieur(s) (х) |
Date d’introduction de la demande: Numéro de la demande de visa: Demande introduite par: □ Ambassade/Consulat □ SCAC □ Prestataire de services □ Intermédiaire commercial □ à la frontière Nom: □ Autres Responsable du dossier: Documents présentés: □ Documents de voyage □ Moyens de subsistance □ Invitation □ Moyens de transport □ Assurance de voyage □ Autres: Decision concernant le visa: □ Refusé □ Délivré: □ A □ C □ VTL □ Valable: du … au … Nombre d’entrées: □ Une □ 2 □ multiples Nombre de jours: | ||
|
3. Имя (Имена) / Prénom(s) (x) | |||
|
4. Дата рождения (день‑месяц‑год) / Date de naissance (jour‑mois‑année) |
5. Место рождения / Lieu de naissance 6. Страна рождения / Pays de naissance |
7. Гражданство / Nationalité actuelle Гражданство при рождении, если отличается от теперешнего / Nationalité à la naissance, si différente: | |
|
8. Пол / Sexe □ Мужчина / Masculin □ Женщина / Féminin |
9. Гражданское состояние / Etat civil □ Холост /не замужем / Célibataire □ Женат/замужем / Marié(e) □ Divorcé(e) / Разведен (-a) □ / Séparé(e) □ Veuf (Veuve) / вдовец/вдова □ Другое (просьба уточнить) / Autres (veuillez spécifier) | ||
|
10. Для несовершеннолетних: фамилия, имя, адрес (если отличается от адреса заявителя) и гражданство особы, которая имеет родительские права или является официальным опекуном / Pour les mineurs: Nom, prénom, adresse (si différente de celle du demandeur) et nationalité de l’autorité parentale / du tuteur légal | |||
|
11. Номер общегражданского внутреннего паспорта / Numéro du document national d’identité, le cas échéant | |||
|
12. Тип паспорта/ Type de document de voyage □ Заграничный паспорт / Passeport ordinaire □ Дипломатический паспорт / Passeport diplomatique □ Служебный паспорт / Passeport de service □ Официальный паспорт / Passeport officiel □ Специальный паспорт / Passeport spécial □ Другой проездной документ (просьба уточнить) / Autres documents de voyage (à préciser): | |||
|
13. Номер паспорта/ Numéro du document de voyage |
14. Дата выдачи / Date de délivrance |
15. Действителен до / Date d’expiration / |
16. Кем выдан / Délivré par |
|
17. Почтовый адрес и адрес электронной почты заявителя / Adresse de domicile et adresse électronique du demandeur |
Номер(-а) телефона (-ов) / Numéro de téléphone | ||
|
18. Проживание не в стране гражданства / Résidence dans un autre pays que celui de la nationalité actuelle □ Нет / Non / □ Да. Разрешение на проживание или эквивалентный документ / Oui. Autorisation de séjour ou équivalent Nº………………………………….…. Действительный до / Date d’expiration……………………………….…. | |||
(x) Пункты с 1 по 3 должны заполняться соответственно данным, указанным в паспорте. / Los campos 1 a 3 deben rellenarse con arreglo a los datos que figuren en el documento de viaje.
* Члены семьи гражданина ЕС, ЕЭЗ или Швейцарской Конфедерации (супруги, дети, родители на содержании), которые путешествуют согласно договору о свободном перемещении, не должны заполнять поля, отмеченные звездочкой. Члены семьи гражданина ЕС, ЕЭЗ или Швейцарской Конфедерации должны подать документы, подтверждающие родственную связь и заполнить пункты номер 34 і 35.
|
* 19. Занимаемая должность/ Profession actuelle | |
|
* 20. Название, адрес и номер телефона работодателя. Для учеников и студентов – название и адрес учебного заведения /Nom, adresse et numéro de téléphone de l’employeur. Pour les étudiants, nom et adresse de l’établissement d’enseignement | |
|
21. Основная цель путешествия: / Objet(s) principal (aux) du voyage: □ Туризм / Tourisme □ Бизнес / Affaires □ Визит к родственникам или друзьям / Visite à la famille ou amis □ Культура / Culturel □ Спорт / Sport □ Официальный визит / Visite oficielle □ Лечение / Raisons médicales □ Учеба / Etudes □ Транзит / Transit □ Транзит в аэропорту / Transit aéroportuaire □ Другое (просьба уточнить) / Autre (à spécifier) | |
|
22. Страна (-ы) назначения / Etat(s) Membre(s) de destination |
23. Страна первого въезда в Шенгенскую зону / Etat membre de la première entrée |
|
24. Количество въездов / Nombre d’entrées demandées □ один / une □ два / deux □ багато / multiples |
25. Запланированный период пребывания или транзита. Укажите количество дней. / Durée du séjour ou du transit prévu. Indiquer le nombre de jours |
26. Шенгенские визы, полученные на протяжении последних трех лет / Visas Schengen délivrés au cours des trois dernières années □ Нет / Non □ Да. Сроки действия визы: с…………..по……………./ | |
|
27. Отпечатки пальцев, взятые при получении предыдущей Шенгенской визы / Empreintes digitales prises précédemment aux fins d’une demande de visa Schengen □ Нет / Non □ Да. Дата (если известна): / Oui. Date, si elle est connue: ………………………………… | |
|
28. Разрешение на въезд в страну назначения, если есть/ Autorisation d’entrée dans le pays de destination finale, le cas échéant Кем выдано / Délivrée par ………………… действительно с / valable du ……………………по / au ………………… | |
|
29. Запланированная дата въезда на территорию страны Шенгенской зоны / Date d’arrivée prévue dans l’espace Schengen |
30. Запланированная дата выезда с территории Шенгенской зоны / Date de départ prévue de l’espace Schengen |
|
* 31. Фамилия и имя принимающего лица (лиц), которое (которые) проживает (-ют) в государстве (-вах) Шенгенской зоны. В другом случае, название отеля (отелей) или адрес места (мест) проживания в стране (странах) Шенгенской зоны. / . Nom et prénom de la ou des personnes qui invitent dans le ou les Etats Membres. A défaut, nom d’un hôtel ou des hôtels ou adresses temporaires dans le ou les Etats Membres. | |
|
Почтовый адрес и адрес электронной почты принимающего лица (лиц) / отеля (отелей) / места (мест) проживания / Adresse et adresse électronique de la ou les personnes qui invitent / du ou des hôtels / du ou des lieux d’hébergement temporaire |
Номер телефона и факса Numéro de téléphone et fax |
|
*32. Название и адрес принимающего предприятия или организации / Nom et adresse de l’organisation / entreprise hôte |
Номер (-а) телефона(-ов) и факса предприятия или организации / Numéro de téléphone et fax de l’entreprise | |
|
Фамилия, имя, адрес, номера телефона и факса, адрес электронной почты контактного лица на предприятии или в организации:/ Nom, prénom,, adresse, numéro de téléphone, fax et adresse électronique de la personne de contact dans l’entreprise ou organisation: | ||
|
*33. Затраты на путешествие и проживание заявителя во время его пребывания покрываются: / Les frais de voyage et de subsistance durant votre séjour sont financés par: | ||
|
□ самим заявителем / par vous-même Средства на пребывание / Moyens de subsistance □ Наличные / Argent liquide □ Дорожные чеки / Chèques de voyage □ Кредитные карты / Carte de crédit □ Оплаченное жилье / Hébergement prépayé □ Оплаченный транспорт / Transport prépayé □ Другое (просьба уточнить) / Autres (à préciser) |
□ Спонсор (принимающая сторона, предприятие, организация) / Par un garant (hôte, entreprise, organisation, veuillez préciser) □ Указанное в пунктах 31 или 32 / visé dans la case 31 ou 32 □ Другое (просьба уточнить) / autre (veuillez préciser) Средства на пребывание / Moyens de subsistance □ Наличные / Argent liquide □ Наличие жилья / Hébergement fourni □ Все затраты на пребывания покрываются / Tous les frais sont financés pendant le séjour □ Оплаченный транспорт / Transport prépayé □ Другое (уточнить) / Autres (à préciser) | |
|
34. Личные данные члена семьи, который является гражданином ЕС, ЕЭЗ или Швейцарской Конфедерации / Données personnelles du membre de la famille qui est ressortissant de l’Union Européenne, de l’EEE ou de la Confédération Suisse | ||
|
Фамилия (-и) / Nom(s) |
Имя (Имена) / Prénom (s) | |
|
Дата рождения / Date de naissance |
Гражданство / Nationalité |
Номер проездного документа или удостоверения личности/ Numéro du document de voyage ou du document d’identité |
|
35. Родственная связь с гражданином ЕС, ЕЭЗ или Швейцарской / Lien de parenté avec le ressortissant de l’UE, de l’EEE ou de la Confédération Suisse □ чоловік або дружина / conjoint □ син або донька / enfant □ онук або онука / petit-fils ou petite-fille □ батьки або прабатьки на утриманні / ascendant à charge | ||
|
36. Место и дата / Lieu et date |
37. Подпись (вместо несовершеннолетнего ребенка подписывает один из родителей или опекунов) / Signature (pour les mineurs, signature de l’autorité parentale / tuteur légal) | |
|
Мне известно, что отказ в выдаче визы не является поводом для возвращения визового сбора. Je suis informé que les droits de visa ne sont pas remboursés si le visa est refusé.. | ||
|
Для заявите лей на многоразовую визу (см. пункт № 24) : Мне известно о необходимости иметь медицинскую страховку как для первого путешествия, так и для последующих поездок на территорию стран-участниц Шенгенского соглашения. Applicable en cas de demandes à entrées multiples (voir la case nº 24): Je suis informé(e) de la nécessité de disposer d’une assurance maladie en voyage adéquate pour mon premier séjour et lors de voyages ultérieurs sur le territoire des Etats Membres. | ||
* Члены семьи гражданина ЕС, ЕЭЗ или Швейцарской Конфедерации (супруги, дети, родители на содержании), которые путешествуют согласно договору о свободном перемещении, не должны заполнять поля, отмеченные звездочкой. Члены семьи гражданина ЕС, ЕЭЗ или Швейцарской Конфедерации должны подать документы, подтверждающие родственную связь и заполнить пункты номер 34 і 35./ Los familiares de ciudadanos de la UE, del EEE o de la Confederación Suiza (cónyuges, hijos o ascendientes a cargo) que viajen ejerciendo su derecho de libre circulación no deben rellenar los campos marcados con un asterisco. Los familiares de ciudadanos de la UE, del EEE o de la Confederación Suiza deben presentar documentos que demuestren este parentesco y rellenar las casillas nº 34 y 35.
Мне известна следующая информация, и я с ней согласен:
данные, которые надо указать в этом заявлении, предоставление фотографии, и, в случае необходимости, моих отпечатков пальцев является обязательным для рассмотрения заявления на получение визы; мои персональные данные и данные, указанные в заявлении для получения визы, а также мои от печатки пальцев и фотография будут переданы компетентным органам стран-участниц Шенгенского соглашения и будут рассматриваться этими органами при принятии решения относительно выдачи визы.
Эта информация, а также решение относительно заявления на получение визы, аннулирование, отзыв или продление выданной визы, будет сохраняться в системе VIS на протяжении пяти лет и будет доступно компетентным органам, которые осуществляют визовый контроль на внешних границах и на территории стран-участниц Шенгенского соглашения; для миграционных служб, организаций, которые рассматривают предоставления политического убежища стран-участниц Шенгенского соглашения с целью проверки исполнения требований въезда, законного пребывания и проживания на территории стран-участниц Шенгенского соглашения; с целью установления личности граждан, которые не соблюдают или перестали соблюдать эти требования; с целью изучения заявления на получение политического убежища и установления степени ответственности за это. В определенных случаях, также смогу проверять эти данные компетентные органы стран-участниц Шенгенского соглашения и Европол с целью избежания, раскрытия или расследования террористических или других тяжких преступлений. Учреждением, которое уполномочено обрабатывать данные, является Консульство, в которое подается заявка на получение визы.
Мне известно, что я имею право получить от любой страны – участницы Шенгенского соглашения мои персональные данные, которые фигурируют в системе VIS, и информацию о том, какая страна их внесла, а также требовать исправить ту информацию, которая является не точной и удалить те данные, которые были получены нелегально. Если я подаю открытое ходатайство, организация, которая обрабатывает мое заявление, должна информировать меня, каким образом я могу проверить мои персональные данные, а также каким образом можно их справить или уничтожить, и как это сделать, согласно внутреннему законодательству страны-участницы Шенгенского соглашения, в которую я обратился (лась). Национальное учреждение, осуществляющее контроль и изучающее все ходатайства, может наложить арест на запросы, касающиеся персональных данных.
Я заявляю, что предоставил (-а) правдивые данные в полном объеме. Мне известно, что любая неправдивая информация может стать поводом для отказа в выдаче визы, в аннулировании выданной визы и позволяет начать судебное разбирательство против меня, в соответствии с законодательством страны-участницы Шенгенского соглашения, которая рассматривает мое заявление на получение визы.
Я обязуюсь покинуть территорию страны-участницы Шенгенского соглашения до окончания срока действия выданной мне визы. Меня информировали, что виза – это одно из требований для въезда на территорию стран-участниц Шенгенского соглашения. Факт отказа в выдаче визы не означает, что я имею право на возвращение денег, если я нарушил(а) положение статьи 5, пункта 1 Регламента ЕС № 000/2006 (Шенгенский пограничный кодекс), вследствие чего мне запретили въезд в страну назначения. Исполнение требований въезда будут проверяться при въезде на территорию страны-участницы Шенгенского соглашения.
En connaissance de cause, j’accepte ce qui suit: aux fins de l’examen de ma demande de visa, il y a lieu de recueillir les données requises dans ce formulaire, de me photographier et, le cas échéant, de prendre mes empreintes digitales et ma photo, seront communiquées aux autorités compétentes des Etats Membres et traitées par elles, aux fins de la décision relative à ma demande de visa.
Ces données, ainsi que celles concernant la décision relative à ma demande de visa, ou toute décision d’annulation, d’abrogation ou de prolongation de visa, seront saisies et conservées dans le système d’information sur les visas(VIS) pendant une période maximale de cinq ans, durant laquelle elles seront accessibles aux autoritées chargées des visas, aux autotiés compétentes chargées de contrôler les visas aux frontières extérieures et dans les Etats membres, aux autorités compétentes en matière d’immigration et d’asile dans les Etats membres aux fins de la vérification du respect des conditions d’entrées et de séjours réguliers sur le territoire des Etats membres, aux fins de l’identification des personnes qui ne remplissent pas ou plus ces conditions, aux fins de l’examen d’une demande d’asile et de la détermination de l’autorité responsable de cet examen.. Dans certaines conditions, ces données seront aussi accessibles aux autorités désignées par des Etats membres et à Europol aux fins de la prévention et de la détection des infractions terroristes et des autres infractions pénales graves, ainsi qu’aux fins des enquêtes en la matière. L’autorité de l’Etat membre est compétente pour le traitement des données (...).
Je suis informé(e) de mon droit d’obtenir auprès de n’importe quel Etat membre la notification des données me concernant qui sont enregistrées dans le VIS ainsi que de l’Etat membre qui les a transmises, et de demander que les données me concernant soient rectifiées si elles sont erronées ou effacées si elles ont été traitées de façon illicites. A ma demande expresse, l’autorité qui a examiné ma demande m’informera de la manière dont je peux exercer mon droit de vérifier les données à caractère personnel me concernant et de les faire rectifier ou supprimer, y compris des voies de recours prévues à cet égard par la législation nationale de l’Etat concerné. L’autorité de contrôle nationale dudit Etat membre pourra être saisi des demandes concernant la protection des données à caractère personnel.
Je déclare qu’à ma connaissance, toute les indications que j’ai fournies sont correctes et complètes. Je suis informé(e) que toute fausse déclaration entraînera le rejet de ma demande ou l’annulation du visa s’il a déjà été délivré, et peut entraîner des poursuites pénales à mon égard en application du droit de l’Etat membre qui traite la demande.
Je m’engage à quitter le territoire des Etats membres avant l’expiration du visa, si celui-ci m’est délivré. J’ai été informé(e) que la possession d’un visa n’est que l’une des conditions d’entrée sur le territoire européen des Etats membres. Le simple fait qu’un visa m’ait été accordé n’implique pas que j’aurai droit à une indemnisation si je ne remplis pas les conditions requises à l’article 5, paragrpahe 1, du code frontières Schengen et que l’entrée me soit refusée. Le respect des conditions d’entrée sera vérifié à nouveau au moment de l’entrée sur le territoire européen des Etats membres.
|
Место и дата / Date et lieu |
Подпись (за несовершеннолетнего ребенка подписывает один из родителей или опекунов) / Signature (pour les mineurs, signature de l’autorité parentale / tuteur légal) |
[1] С момента подключения системы VIS / Dans la mesure où le VIS est opérationnel.
